Personalizovaná medicína si hľadá miesto aj v kardiológii

Liečba „šitá na mieru“ sa zatiaľ presadzuje hlavne v onkológii. Vďaka stále lepšiemu pochopeniu patofyziológie ochorenia srdca a novým možnostiam liečby sa však zavedenie personalizovanej medicíny v kardiológii stáva reálnejším.

Zavedenie nových terapeutických cieľov do klinickej praxe umožňujú predovšetkým pokroky v genetickom výskume. Príkladom je zistenie, že ľudia s inaktivujúcimi mutáciami génu kódujúceho proteín PCSK9 majú oveľa nižšie riziko infarktu myokardu. To priviedlo vedcov k vývoju cielenej liečby pomocou protilátok proti tomuto proteínu. Pokiaľ ide o využitie biomarkerov a individualizácie liečby podľa genetickej výbavy, v súčasnosti zatiaľ existuje len hŕstka možností s preukázaným liečebným efektom. Vplyv genetického polymorfizmu na liečebný účinok je v kardiológii najlepšie popísaný u warfarínu a klopidogrelu. Optimálna dávka warfarínu sa dá vypočítať len na základe identifikácie polymorfizmu v géne VKORC1 a CYP2C9. V prípade klopidogrelu je za rozdiely v odpovedi pacienta zodpovedný polymorfizmus génu CYP2C19, ktorý kóduje enzým potrebný pre bioaktiváciu lieku. Geneticky podmienená variabilita génov ovplyvňuje účinnosť liečiva aj v liečbe aterosklerózy a znižovaní hladiny lipidov. Objasnená bola aj súvislosť medzi genetickým polymorfizmom génu SLCO1B1 so statínmi indukovanou myopatiou. V prípade liekov dalcetrabidu a ďalších inhibítorov CETP (cholesteryl ester transfer proteín) však klinické štúdie uspokojivé výsledky nepriniesli. Na základe retrospektívnych analýz sa viac menej dá predpokladať klinické využitie dalcetrabidu u osôb s polymorfizmom v géne kódujúceho adenylát cyklázu 9.

CRP sa v klinickej praxi osvedčil ako dôležitý biomarker zápalu, a teraz sa zdá, že by sa mohol využiť tiež ako marker kardiovaskulárneho rizika. V štúdiách sa preukázalo, že u pacientov so zvýšenou hladinou CRP pri normálnych hodnotách lipidogramu je možné využiť protizápalové účinky statínov v prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Potenciál CRP ako biomarkera môže byť však ešte väčší. Nedávne štúdie s testovaním protilátok potlačujúce zápalové cytokíny IL-1b ukázali, že cielená protizápalová liečba môže fungovať aj ako prevencia srdcových príhod u osôb so zvýšenými hladinami CRP. Ako perspektívne sa javí použitie humánnej monoklonálnej protilátky cabakinumab, ktorej účinnosť významne koreluje so schopnosťou znižovať hladiny CRP. To vedie k predpokladu, že liečebné použitie by malo zmysel len u pacientov so zvýšeným CRP.

Prípad canakinumabu môže otvoriť dvere k objavovaniu nových liečebných postupov u pacientov, u ktorých bola zistená súvislosť medzi zápalovým procesom a starnutím krvných buniek. So zvyšujúcim sa vekom stúpa počet mutácií v hematopoetických kmeňových bunkách, čo môže vyvolať aj vznik klonálneho ochorenia hematopoetických buniek, ktoré je rizikovým faktorom leukémie a srdcových ochorení. Podľa nedávnych štúdií môže stáť za zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom zvýšená zápalová aktivita geneticky chybných krvných buniek vrátane zvýšenej produkcie interleukínu IL-1b. Pokiaľ by sa táto teória overila, mohla by sa protizápalová terapia s úspechom využiť u pacientov s inefektívnou hematopoézou.

Ďalšou novovznikajúcou výskumnou oblasťou, sľubujúcou využitie v personalizovanej liečbe, je vplyv črevnej mikroflóry na kardiovaskulárny systém. Je známe, že činnosť niektorých črevných baktérií sa podieľa na rozvoji aterosklerózy alebo trombózy. Cielené ovplyvnenie črevnej mikroflóry sa preto ponúka ako možná nová stratégia v kardiovaskulárnej prevencii. Výzvou pre vedcov je tiež využitie poznatkov o tom, že vysoké hladiny ceramidov v krvi môžu slúžiť ako biomarkery zvýšeného kardiovaskulárneho rizika.

Autor: svat

Zdroj: Nature Medicine 24, 113 (2018) doi:10.1038/nm.4495