Nové smernice pre liečbu hypertenzie

Prahové hodnoty pre diagnózu a liečbu hypertenzie boli znížené.

V roku 2017 boli najčastejšie uvádzanými smernicami pre liečbu hypertenzie v primárnej starostlivosti dokumenty American College of Cardiology a American Heart Association (NEJM JW Gen Med Dec 15 and J Am Coll Cardiol Nov 13; [e-pub]). Tie okrem iného poskytujú ucelený prehľad o problematike hypertenzie dospelých, avšak pozornosť je venovaná predovšetkým novým diagnostickým kategóriám a liečebným odporúčaniam.

HYPERTONIKOV BUDE OPÄŤ VIAC. MÔŽU ZA TO KRITÉRIÁ

Podľa nich patrí do kategórie hypertenzie a zvýšeného krvného tlaku viac pacientov ako kedysi. V porovnaní s ostatnými smernicami sa tu tiež rozširuje okruh kandidátov pre farmakologickú liečbu.

1. Dospelí so systolickým krvným tlakom 120–129 mmHg a diastolickým tlakom pod 80 mmHg sú označovaní ako osoby “so zvýšeným krvným tlakom”
2. Dospelí so systolickým krvným tlakom 130–139 mmHg alebo diastolickým tlakom 80–89 mmHg sú označovaní ako nositelia hypertenzie 1. stupňa.
3. Farmakoterapia je odporúčaná pacientom s hypertenziou 1. stupňa, pokiaľ ich desaťročné kardiovaskulárne riziko je ≥ 10 % alebo pokiaľ je známa prítomnosť kardiovaskulárnej choroby aterosklerotického pôvodu.
4. Úprava životného štýlu je zdôrazňovaná na všetkých úrovniach rizika.

REAKCIE SÚ RÔZNE

Tieto smernice uvítali predovšetkým odborníci, ktorí na základe interpretácie observačných údajov, metaanalýz a vybraných randomizovaných štúdií zastávajú názor, že čím nižší krvný tlak, tým lepšie. Podkladom pre tento prístup môže byť napríklad štúdia SPRINT (NEJM JW Gen Med Dec 15 2015 and N Engl J Med 2015 Nov 26; 373:2103). Niektorí odborníci ich však kritizujú. Príčinou nespokojnosti sú obavy:

• z neadekvátnej extrapolácie observačných údajov,
• obmedzené výpovedné hodnoty niektorých randomizovaných štúdií,
• ťažkosti pri stanovovaní odpovedajúcich hodnôt krvného tlaku pre podmienky praktickej medicíny,
• nepresnosť kalkulácie rizika a
• z obrovského počtu pacientov, ktorí by implementáciou týchto opatrení potrebovali farmakologickú liečbu, aj keď ich kardiovaskulárne riziko je nízke.

RAZ ÁNO, RAZ NIE

Ďalší problém v tejto situácii predstavujú metaanalytické štúdie s protichodnými výsledkami. Napríklad v roku 2016 bola publikovaná metaanalýza, podporujúca znižovanie systolického krvného tlaku pod 130 mmHg (NEJM JW Gen Med Feb 1 2016 and Lancet 2016 Mar 5; 387:957), zatiaľ čo ďalšia, celkom nová metaanalýza podporuje pre podmienky plošnej primárnej prevencie tradičný prah 140 mmHg (NEJM JW Gen Med Dec 15 and JAMA Intern Med Nov 13; [e-pub]).

Navyše sú tu aj protichodné smernice. Na začiatku roku 2017 odsúhlasili American College of Physicians a American Academy of Family Physicians prah pre liečbu krvného tlaku 150 mmHg u starších dospelých (vek ≥60). Tento dokument ponúkol tiež na zaváženie prah 140 mmHg pre osoby s “vysokým kardiovaskulárnym rizikom (NEJM JW Gen Med Apr 15 and Ann Intern Med Mar 21; 166:430).

JASNÉ ODPORÚČANIE? VYBERTE SI SAMI

Nakoniec sa klinickí lekári budú musieť rozhodnúť sami, ako sa s týmito protichodnými prístupmi vyrovnajú a ako ich implementujú do svojej každodennej praxe. Ale v jednom bode by sme mali byť jednotní: Základom prístupu k liečbe hypertenzie je dôsledné meranie krvného tlaku v našich ordináciách a aktívna podpora pacientov v domácom monitorovaní tlaku v čase diagnostiky i liečby.

Autor: pez

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017