Správy zo sveta
Nové odporúčané pokyny k terapii hypercholesterolémie rozširujú a upravujú terapeutické skupiny
2. 6. 2019
Terapia hypercholesterolémie a prevencia kardiovaskulárnych chorôb sa od roku 2013 dočkali značných zmien. Nové poznatky sa odrážajú v odporúčaných pokynoch, prezentovaných v novembri 2018 na vedeckom zasadnutí American Heart Association v americkom Chicagu.
V najnovších smerniciach je zachovaný jeden z najkontroverznejších skórovacích systémov preventívnej kardiológie (ASCVD skóre), ale je upravený tak, aby obsahoval viac údajov, založených na populácii. Podstatnejšie je, že výsledné skóre má mať vplyv na prípadné nasadenie statínovej terapie.
Nové odporúčané pokyny vychádzajú z celého radu pôvodných odporúčaní. Zachované zostali štyri hlavné kategórie pacientov, vyznačujúce sa rozdielnym manažmentom terapie.
Prvou skupinou sú pacienti, zaraďovaní do kategórie primárnej prevencie. Ide o jedincov, ktorí nemajú klinické známky aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb a diabetu, ale majú LDL-cholesterol ≥ 1,81 mmol/l a súčasne 10-ročné riziko podľa ASCVD skóre ≥ 7,5 %.
Hodnoty ASCVD skóre v rozpätí 7,5‒20 % predstavujú šedú zónu, ktorá neznamená automatické nasadenie statínov. S rozhodnutím o prípadnej liečbe by mali pomôcť ďalšie rizikové faktory, ktoré nie sú súčasťou skórovacieho systému. Ide o zvýšenie koncentrácie LDL-cholesterolu ≥ 4,1 mmol/l, zvýšenie koncentrácie CRP ≥ 2 mg/l, zvýšenie koncentrácie apolipoproteínu B ≥ 1,3 g/l alebo elevácie lipoproteínu (a). Ďalej medzi rizikové faktory patrí zníženie ABI pod hodnotu 0,9, prítomnosť komorbidít, pozitívna rodinná anamnéza predčasného výskytu kardiovaskulárnych chorôb alebo zvýšené celoživotné riziko kardiovaskulárnych chorôb.
V nadväznosti na výsledné skóre v rámci týchto rizikových faktorov by liečbu statínmi mali podstúpiť napríklad vysoko rizikoví jedinci, ktorí ale majú ASCVD skóre len 5‒7,5 %. Naopak, pacienti s nízkym rizikom a mierne zvýšeným ASCVD skóre by statíny automaticky nemuseli dostávať.
Pokiaľ lekár alebo pacient napriek tomuto rozšírenému odporúčaniu stále váha, môže využiť skríning kalciového skóre. Primárne by mal byť možnosťou pre pacientov v strednom riziku. Pokiaľ bude skóre 0, terapia statínmi nie je nutná, pacienti so skóre viac ako 100 by naopak z terapie profitovali. Skóre v rozpätí 1‒99 môže viesť k liečbe statínmi alebo k opakovaniu skríningu v odstupe aspoň 2 rokov.
Druhú skupinu predstavujú diabetici, ktorí nemajú klinické známky aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb, ale majú LDL-cholesterol ≥ 1,81 mmol/l. Smernice odporúčajú podanie stredne intenzívnej statínovej terapie u všetkých pacientov vo veku 40‒75 rokov bez nutnosti stanovenia ASCVD skóre. Pacienti s vysokým kardiovaskulárnym rizikom by mali podstúpiť vysoko intenzívnu statínovú terapiu.
Tretiu skupinu predstavujú pacienti zaraďovaní do kategórie sekundárnej prevencie. Pre túto skupinu smerníc odporúčajú statínovú terapiu v maximálnej tolerovanej dávke. Pokiaľ nedôjde k poklesu LDL-cholesterolu o 50 % alebo ≤ 1,81 mmol/l môžeme uvažovať o pridaní ezetimibu alebo PCSK9 inhibítoru do liečby.
Do štvrtej skupiny sa zaraďujú pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou. V tomto prípade je situácia podobná ako u tretej skupiny, teda maximálne tolerovaná dávka statínu, a pokiaľ nedôjde k žiaducemu poklesu LDL-cholesterolu, pootom je vhodné pridať do liečby ezetimib alebo PCSK9 inhibítor.
(drho)