Lumbago a koreňová bolesť: čo pomáha?

Nové údaje ukazujú, že ani farmakoterapia, ani nefarmakologické metódy liečby neprinášajú veľký úžitok.

Bolesť dolnej časti chrbta, či už akútna alebo chronická, s koreňovou komponentou alebo bez nej, postihuje v určitom období takmer všetkých dospelých. Aj napriek tomu liečba s preukázaným účinkom prakticky chýba.

Štúdie publikované v roku 2017 ukazujú, aký malý prínos majú mnohé bežné liečebné prístupy, ale neponúkajú mnoho nových rád, ako tento problém liečiť.

OBĽÚBENÝ LIEK JE NANIČ

Ku zníženiu spotreby opioidných analgetík u pacientov s koreňovými bolesťami sa v primárnej starostlivosti široko predpisuje pregabalín a gabapentín. Avšak v kontrolovanej štúdii s pregabalínom (s vystúpením dávky na 600 mg denne počas 8 týždňov bol tento liek na koreňové bolesti neúčinný (NEJM JW Gen Med Apr 15 and N Engl J Med Mar 23; 376:1111).

Metaanalýza, zahrňujúca šesť štúdií, v ktorých bol gabapentin porovnávaný s placebom alebo pregabalinom a ďalším analgetikom, nepreukázala žiadny klinicky relevantný benefit, ale zato zásadné nežiaduce účinky gabapentinoidov (NEJM JW Gen Med Oct 15 and PLoS Med Aug 15; 14:1002369).

DIAZEPAM MÔŽEME ŠKRTNÚŤ

Diazepam, centrálne účinkujúce sedatívum, o ktorom si veľké množstvo ľudí (nesprávne) myslí, že má periférne myorelaxačné účinky, bol testovaný ako doplnková liečba k naproxenu u 114 pacientov s akútnou netraumatickou a nekoreňovou bolesťou dolnej časti chrbtice. Po 1 týždni užívania však nezlepšil bolesť ani funkčné parametre (NEJM JW Gen Med Apr 1 and Ann Emerg Med Aug; 70:169).

ZLATÝ ŠTANDARD POMÁHA LEN TROCHU

Dokonca aj štandardný postup, využívajúci nesteroidné protizápalové liečivá (NSAID), bol predvolaný k výsluchu metaanalýzou 33 štúdií, ktoré skúmali akútne a chronické lumbago s vystreľujúcou bolesťou či bez nej. V bežnom dávkovaní však ukázali len mierny klinický efekt. Šesť pacientov musí byť liečených, aby sa u jedného z nich zaznamenal klinicky významný benefit (NEJM JW Gen Med Sep 1 and Ann Rheum Dis Jul; 76:1269).

KORTIKOIDY? NULA OD NULY ZÁJDE

Vedci hodnotili aj niekoľko nefarmakologických liečebných postupov, ale našli len málo dôvodov k ich odporúčaniu. Intradiskálne injekcie kortikoidov boli testované u pacientov s MRI dôkazom zápalu stavcových krycích platničiek v blízkosti degenerovaných diskov.

Pacienti boli randomizovaní k diskografii s injekciou kortikoidov alebo bez nich. Pacienti, ktorí podstúpili intervenciu, sa v priebehu 1 mesiaca v porovnaní s kontrolami mierne zlepšili, ale po 3 mesiacoch boli naopak v horšom stave (najskôr následkom kortikoidového “vzplanutia”) a po 12 mesiacoch sa im darilo rovnako ako kontrolám, ktorým sa nerobila intervencia (NEJM JW Gen Med Jul 1 and Ann Intern Med Apr 18; 166:547).

DENERVÁCIA NEPOMÁHA

Rádiofrekvenčná denervácia u pacientov s bolesťami intervertebrálnych kĺbov, sakroiliakálnych kĺbov alebo medzistavcových platničiek nepreukázala v štúdii žiadny ďalší prínos k bežnej rehabilitačnej liečbe (NEJM JW Gen Med Aug 15 and JAMA Jul 4; 318:68).

CHIROPRAKTIK TROCHU POMÁHA, ALE MÁ VEĽA NEŽIADUCICH ÚČINKOV

Vykonala sa aj metaanalýza 26 randomizovaných štúdií, ktoré skúmali efekt spinálnej manipulácie. Túto metódu často vykonávajú fyzioterapeuti a chiropraktici a je odporúčaná aj v smerniciach. Metaanalýza ukázala štatisticky významný, ale len veľmi mierny benefit po 6 týždňoch. Avšak s vysokou frekvenciou stredne závažných nežiaducich účinkov (NEJM JW Gen Med May 15 and JAMA Apr 11; 317:1451).

PANEL ODBORNÍKOV NENAHRADÍ METAANALÝZY

Odporúčania, ktoré sa nachádzajú v praktických smerniciach z roku 2017, boli zostavené prevažne na základe individuálnych štúdií. Komisia, ktorá ich zostavovala, našla mierny benefit NSAID, minimálnu priekaznosť benefitu pridania myorelaxancií k NSAID a minimálny alebo žiadny prínos spinálnej manipulácie (NEJM JW Gen Med Apr 15 and Ann Intern Med Apr 4; 166:514).

Do repertoáru primárnej starostlivosti o pacientov s lumbagom bolo teda pridané len málo. U väčšiny pacientov akútne ťažkosti odznejú spontánne v priebehu niekoľkých týždňov. V chronických prípadoch ale neprináša zásadnú úľavu ani farmakologická ani nefarmakologická liečba.

Autor: pez

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017