Hypocholesterolémia – máme se z nej radovať, alebo sa jej obávať?

Pod hypocholesterolémiou sa rozumie koncentrácia LDL cholesterolu (LDL-C) nižšia ako 1,2 mmol/l. Podľa nových odporúčaní pre liečbu dyslipidémií z roku 2019 sa hypocholestrolémia dokonca stáva liečebným cieľom, a to u pacientov s tzv. extrémnym kardiovaskulárnym (KV) rizikom, ktorí by mali dosahovať hodnoty nižšie ako 1,0 mmol/l. Súčasné dáta konzistentne ukazujú, že hypocholesterolémia nie je spojená s bezpečnostnými rizikami, naopak, vedie k benefitu v podobe ďalšieho znižovania KV rizika.

Profesorka MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z 2. internej kliniky LF UK a FN v Plzni vo svojej prednáške o hypocholesterolémii v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brne podotkla, že vďaka intenzifikovanej hypolipidemickej liečbe sa v klinickej praxi už nezriedka vyskytujú pacienti, ktorí dosahujú koncentráciu LDL-C 1,0 mmol/l alebo menej. „Bývajú tým ale zaskočení, alebo dokonca vydesení najmä niektorí lekári iných špecializácií, ktorí sa o pacienta tiež starajú,“ uviedla.

Prvé snahy o znižovanie koncentrácie cholesterolu v krvi sa datujú už do doby pred sto rokmi, kedy sa zistilo, že cholesterol súvisí s procesom aterosklerózy. Epidemiologickým míľnikom sa potom stala Framinghamská štúdia, ktorá zistila, že cholesterol spolu s ďalšími štyrmi rizikovými faktormi predstavuje kauzálny, nezávislý rizikový faktor KV ochorení. Joseph L. Goldstein a Michael S. Brown dostali v roku 1985 Nobelovu cenu za objavy, týkajúce sa regulácie metabolizmu cholesterolu. Objavili o.i. LDL receptory a zaslúžili sa o zavedenie liečby statínmi. Ako prví ale tiež definovali, čo to je „fyziologický LDL cholesterol“. Ide o hodnoty v rozpätí 0,65–1,03 mmol/l, s ktorými sa ľudia rodia. „V súčasných rozvinutých krajinách nachádzame nízke hodnoty cholesterolu v krvi prakticky už len u pacientov, ktorí majú nejaké chronické tráviace problémy, malnutríciu, zhubné nádory, alebo sú to starí a fragilní pacienti. Vznikla preto obava, či nízky cholesterol nemôže tieto choroby spôsobovať, a ako je známe, diskutovalo sa aj o vplyve hypocholesterolémie na kognitívne funkcie, o riziku hemoragických iktov alebo depresívnych poruchách,“ povedala prof. Rosolová a dodala, že na druhej strane sú popísané kazuistiky pacientov s genetickými poruchami lipidového metabolizmu, ktorí majú v ich dôsledku prirodzene veľmi nízke koncentrácie cholesterolu, ide napr. o mutáciu v géne pre PCSK9 (proproteín konvertáza subtilisín/kexín typu 9). Tieto osoby majú hodnoty PCSK9 veľmi nízke, alebo prakticky nulové a z tohto celoživotného stavu zdravotne veľmi profitujú v podobe nízkeho KV rizika. Podstatné je, že im nízke koncentrácie cholesterolu v krvi nespôsobujú žiadne ťažkosti alebo ochorenie. Bezpečnosť hypocholesterolémie potvrdili aj klinické štúdie, v ktorých sa hypocholesterolémia dosiahla farmakoterapeuticky. „Z outcomových randomizovaných štúdií s inhibítormi PCSK9 máme veľmi dobré dáta o tom, že čím nižšie sú koncentrácie LDL cholesterolu, tým nižšie je kardiovaskulárne riziko. V týchto štúdiách boli ale navyše sledované aj hladiny vitamínov rozpustných v tukoch, pohlavných hormónov, kortizolu a ďalších parametrov. Potvrdilo sa, že nízke hladiny cholesterolu v krvi na ne nemajú žiadny negatívny vplyv. Tie isté štúdie nepreukázali ani vyšší výskyt diabetu, zhoršenie diabetu, alebo kognitívnych funkcií, rovnako ako zvýšenie výskytu neurokognitívnych porúch, katarakty alebo hemoragických iktov,“ zdôraznila prof. Rosolová. Iné relevantné dáta zase dokazujú, že nízke hladiny cholesterolu, ktoré sa pozorujú u pacientov s depresiou, nie sú príčinou tejto diagnózy, naopak, bola potvrdená reverzná asociácia, teda, že depresia vedie ku zníženiu cholesterolu v krvi. Reverznú asociáciu môžeme nájsť aj v prípade malignít. Ako uviedla prof. Rosolová, hypocholesterolémia je často jedným z prvých markerov klinicky nemého karcinómu.

Problematickým dlho zostával vzťah medzi statínmi a diabetom 2. typu. Štúdia JUPITER totiž v roku 2008 ukázala, že osoby s prediabetom, ktoré v primárnej prevencii užívali rosuvastatín a dosiahli nízke hodnoty cholesterolu v krvi, dospeli k diabetu 2. typu. Vznikla tak otázka, či je diabetes následkom liečby statínmi, alebo nízkej koncentrácie cholesterolu v krvi. Analýzy štúdie JUPITER poukazujú na spoločný molekulárny mechanizmus, ktorý vedie k tomu, že sa zvyšuje glykémia u pacientov, liečených hypolipidemikami, respektíve statínmi. Pri tejto liečbe totiž dochádza ku zvýšenej expresii LDL receptorov, a to nielen v pečeni, ale aj v iných orgánoch, ako sú pankreas, svaly alebo tukové tkanivo, ktoré súvisia s metabolizmom glukózy. „Predpokladá sa teda, že vychytávanie LDL cholesterolu beta bunkami alebo svalovými a tukovými bunkami by mohlo viesť k poruche sekrécie inzulínu a ku zhoršeniu inzulínovej rezistencie,“ vysvetlila prof. Rosolová. Dodala, že konsenzus ESC/EAS (Európska kardiologická spoločnosť / Európska spoločnosť pre aterosklerózu) v roku 2019 síce uznal riziko novovzniknutého diabetu, spojené s liečbou statínmi, ale zároveň v ňom bolo spočítané, že jedno ochorenie diabetom vznikne na 1 000 statínmi liečených pacientov za rok, zatiaľ čo súčasne dochádza k prevencii piatich KV príhod. Benefit z liečby teda prevažuje nad rizikom vzniku diabetu.

V závere svojej prednášky teda prof. Rosolová na otázku, či sa tešiť z hypocholesterolémie, či sa jej obávať, odpovedala, že lekári, ktorí liečia vysoké hodnoty cholesterolu v krvi u svojich pacientov, by sa mali tešiť, a lekári iných špecializácií by z hypocholesterolémie aspoň nemali mať strach.

redakcia MEDICAL TRIBUNE