Ako podporiť adherenciu - možnosti farmaceuta

Non-adherencia má vážne dôsledky a nie je na mieste ju podceňovať. Identifikovať problém s non-adherenciou pomôže uvedomiť si fázy adherencie k liečbe a rizikové faktory.

23. februára prebehol prvý webinár Českej lekárnickej komory z cyklu Adherencia s názvom Adherencia I: Adherencia k liečbe (nielen) z pohľadu farmaceuta. Viedla ho PharmDr. Kateřina Malá, Ph. D. z Katedry sociálnej a klinickej farmácie, Farmaceutickej fakulty Univerzity Karlovej v Hradci Králové.

Webinár bol otvorený sériou odporúčaní, ako rozpoznať pri rôznych skupinách pacientov signály non-adherencie, a ako týmto pacientom pomôcť pochopiť cestu ich farmakoterapiou tak, aby bola čo najúčinnejšia, a čo najmenej ich poškodila.

"Adherencia k liečbe je veľmi komplexný problém a vyžaduje spravidla čas a úsilie venovať sa jej tak, aby sme pacientom pomohli. Nie je to nová téma. Je to problém, ktorý riešime už šesťdesiat rokov, ale v súčasnosti vystupuje výrazne do popredia," uviedla vo svojej prednáške PharmDr. Malá.

Webinár bol akýmsi úvodom do problematiky adherencie a do možností farmaceuta, ktorý môže hrať významnú úlohu v identifikácii, riešení a aj prevencii non-adherencie.

Fenomén adherencie k liečbe

Non-adherenciu netreba podceňovať. "Definícií vnímania adherencie k liečbe je veľké množstvo. Tá najcitovanejšia je definícia Svetovej zdravotníckej organizácie, teda rozsah, v ktorom korešponduje správanie jedinca s odsúhlasenými odporúčaniami zdravotníkov. Dôležité je aktívne zapojenie pacienta do vlastnej liečby, teda aby pacient vnímal, že ide o jeho liečbu, a aby sa s ňou stotožnil. Ak sa s ňou nestotožní, môže to viesť k non-adherencii k liečbe," informovala PharmDr. Malá.

Non-adherencia je komplexný problém. Jej dôsledky sú neúčinnosť liečby, zvýšená morbidita, mortalita alebo počet hospitalizácií, ďalej tiež zvýšený výskyt nežiaducich účinkov a zvýšené náklady na liečbu. "Vzniká aj určitý psychosociálny negatívny pohľad na liečivá. Ak liečivo u pacienta nefunguje, alebo ho dokonca poškodí, pacient ho ďalej nebude chcieť užívať. Vzniká tak aj negatívne vnímanie predpisujúceho lekára alebo konzultujúceho lekárnika a aj oni môžu stratiť dôveru v terapeutické účinky daného lieku," hovorí PharmDr. Malá.

Ako často sa problém non-adherencie k liečbe vyskytuje, skúmalo niekoľko štúdií. Ak hovoríme konkrétne o zotrvaní pri liečbe a jej ukončení, môže sa pri dlhodobom užívaní liekov v priebehu rokov týkať non-adherencia približne polovice pacientov. "Adherencia ale znamená aj to, ako danú liečbu užívajú. Je problematické hodnotiť množstvo determinantov tak, aby sme mali jasné údaje a publikácie," upozorňuje PharmDr. Malá. Non-adherencia sa môže vyskytnúť v načasovaní užívania lieku, vzťahu k potrave, životnom štýle a ďalších faktoroch. Komplikácie sa môžu objaviť aj vtedy, keď pacient užíva viac liekov.

“Pojem adherencie k liečbe sa síce v bežnej konverzácii zamieňa s niekoľkými synonymami, v odbornom jazyku je ale dobré vnímať rozdiely medzi týmto pojmom a liekovou adherenciou alebo komplianciou,” upozorňuje PharmDr. Malá. Adherencia je pojem, ktorý označuje jav širšie než kompliancia.

Prvé odborné stretnutia a konferencie na tému dodržiavania odporúčaní prebiehali v 60. a 70. rokoch 20. storočia a vtedy sa objavil tiež termín kompliancia. Je to teda široko používaný pojem. V 80. a 90. rokoch sa posúva chápanie kompliancie a adherencie, hovorí sa o aktívnej spolupráci s liečebným plánom. V roku 2003 definuje Svetová zdravotnícka organizácia WHO termín adherencia. "V rámci Európy bola prelomová aj ďalšia dekáda, kedy vznikol určitý európsky konsenzus, aby sme používali pojem adherencia - ktorý obsiahne aj komplianciu," uvádza PharmDr. Malá. "Snažíme sa aj ostatných kolegov zdravotníkov a kolegyne zdravotníčky preškoliť na používanie tohto pojmu."

To, či je presnejšie hovoriť o adherencii k liečbe, adherencii k medikácii, alebo adherencii s iným upresnením - to ešte nie je v českej terminológii ustálené.

Fáza adherencie k liečbe

Uvedomiť si, akými fázami prechádza adherencia, môže pomôcť pri riešení konkrétnych problémov v praxi. "Máme rôzne fázy adherencie: fázu iniciácie, kedy pacient začne užívať liek, ďalej fázu implementácie, kedy sa stáva, že pacient vynechá alebo nesprávne užije dávku, a nakoniec fázu prerušenia užívania," opisuje PharmDr. Malá.

Už vo fáze iniciácie môže dôjsť k non-adherencii. Dôvodom môže byť nedôvera, nízka potreba užívania, vplyv môže mať rodina, známi alebo sociálne siete - keď majú iný názor na užívanie lieku. Prekážkou môžu byť náklady na terapiu, či už priamo cena lieku alebo náklady na cestu pre získanie receptu. U mladých pacientov označuje PharmDr. Malá nechuť užívať pravidelne lieky ako určitý negatívny symbol frázou "byť stále mladý" .

Vo fáze implementácie môže dôjsť k problémom v súvislosti so stravovacími návykmi alebo so životným štýlom vo vzťahu k lieku, alebo tiež môže dochádzať k zlému spôsobu užívania lieku. "Adherencia klesá medzi jednotlivými návštevami lekára," upozorňuje PharmDr. Malá.

Vo fáze diskontinuácie, kedy pacient ukončí užívanie lieku, môžu byť dôvodom obavy z liečby alebo jej dlhodobých následkov. Liečba môže človeka unavovať, vplyv môže mať aj pocit vyliečenia. Problematická je z tohto pohľadu okrem iného dlhodobá preventívna liečba pri asymptomatických zdravotných ťažkostiach.

Na sledovanie adherencie možno použiť metódu elektronického monitorovania času užívania liečby. Vtedy sa zaznamenáva čas, kedy pacient užil liek počas jednotlivých dní. Zároveň sa značí vynechaná dávka. (Bernadr V., et al., Europace, 2015; 17 (4): 514-523) Tento elektronický zápis používa čip, umiestnený vo viečku liekovky, ktorý monitoruje otvorenie liekovky. Limitom metódy je, že sa sleduje len časová súvislosť. "V niektorých krajinách, najmä západných, je táto metóda využívaná aj ako motivácia, aby pacienti správne užívali svoje lieky s vedomím, že to niekto aj reálne sleduje," uvádza PharmDr. Malá.

Obdobie trvania terapie od prvej do poslednej užitej dávky sa nazýva perzistencia. Konkordancia je ďalší pojem, ktorý do témy adherencie čiastočne patrí. Popisuje vzťah medzi pacientom a zdravotníkom v rozhodovacom procese o nastavení liečby.

Obr: Fázy adherencie.

Popis obrázku: Adherencia k liečbe
Perzistencia, Nonperzistencia
Implementácia
Iniciácia, Prerušenie
Prvá preskripcia,Prvá dávka, Posledná dávka, Koniec preskripcie

(Preložené Ládová K. Význam hodnotenia adherencie k liečbe pomocou výpovede pacienta v posúdení účinnosti farmakoterapie 2015)

Rizikové faktory non-adherencie k liečbe

Boli opísané stovky determinantov non-adherencie, jednotlivé faktory môžu mať v procese rôzne vplyvy, a faktory sa navzájom ovplyvňujú. Na čo sa zamerať z pozície farmaceuta? Niektoré problémy súvisia priamo s farmakoterapiou ako takou. Pacientovi mohlo byť vybrané nevhodné liečivo, nevhodná lieková forma. Problém môže vzniknúť v súvislosti s neskorším nástupom účinku liečby, kedy napríklad v začiatkoch užívania antidepresív nemusí splniť očakávanie pacienta.

Ďalšia skupina faktorov, spojených s non-adherenciou k liečbe, súvisí s ochorením pacienta. "Jednoznačne sa ukazuje, že asymptomatické ochorenie je problém. Rizikovým faktorom je tiež polymorbidita," uvádza doktorka Malá.

Tiež nastavenie zdravotníckeho systému skrýva rizikové faktory pre adherenciu. Svoju úlohu hrajú náklady na liečbu, alebo tiež dostupnosť starostlivosti. Niekedy tiež to, že na identifikáciu non-adherencie alebo jej prevenciu nie je v lekárni dostatok času.

Ďalšia skupina rizikových faktorov sú sociálno-ekonomické faktory. Veľkú úlohu hrá zázemie pacienta. Aj na osobnosť konkrétneho pacienta sa viažu rizikové faktory, ktoré sa dajú identifikovať. S adherenciou súvisí zdravotná gramotnosť pacienta. "S vysokou zdravotnou gramotnosťou môže byť spojená takzvaná úmyselná non-adherencia. S nízkou zdravotnou gramotnosťou viac súvisí takzvaná neúmyselná non-adherencia. To je preukázané a je dobré s tým pracovať," uvádza PharmDr. Malá. Pod neúmyselnou non-adherenciou chápeme situáciu, kedy pacient chce dodržiavať liečbu, ale bráni mu v tom praktická bariéra. Úmyselná adherencia je rozhodnutie pacienta a v správnom užívaní mu bránia bariéry vnímania, môže ich prekonať motivácia a zvýšenie dôvery.

Podpora adherencie k liečbe s cieľom maximalizovať účinok a minimalizovať riziká

Pri hľadaní vhodnej podpory adherencie k liečbe môže pomôcť zameranie sa na fázy adherencie. Podpora adherencie neleží len na ramenách zdravotníkov. Pri intervenciách zdravotníkov potom hrá úlohu to, akú majú podporu, koľko času majú na konzultáciu, záleží aj na nastavení zdravotníckeho systému.

Minimalizovať riziko non-adherencie vo verejnej lekárni možno pri dispenzácii (vydaní lieku) alebo menej často pri individuálnej konzultácii. "Na základe dostupných informácií, akými sú najmä recept a liekový záznam, a pri rozhovore s pacientom, sa môžete zamerať na duplicity v terapii. Môže sa pridávať druhé liečivo preto, že prvé nefunguje, a tam môže byť príčina tá, že ho pacient neužíva správne. Môže sa stať, že do liečby zasahuje nevhodná samoliečba, pacient prichádza do lekárne pre rady k samoliečbe kvôli nesprávnej adherencii k predpísanej liečbe," uvádza konkrétne príklady PharmDr. Malá.

K maximalizácii účinnosti liečby je možné prispieť tým, že sa lekárnik podieľa na výbere správneho liečiva, vhodnej liekovej formy. Problematické ale môžu byť časté generické zámeny. V liekovom zázname je možné si overiť, či nedošlo v poslednej dobe k zámene, aby sa pacientovi často nemenila farba a tvar tabliet. Adherencia pacienta sa zvyšuje, keď je pri dispenzácii podaná správna informácia o nástupe účinku, aby vedel, čo má očakávať, ďalej tiež komunikácia o možných vedľajších účinkoch - nie tak, ako sú vypísané v príbalovom letáku, ale ako ich naozaj očakávať a ako ich zvládať .

Možnosti farmaceuta vo verejnej lekárni pri podpore adherencie k liečbe by sa dali zhrnúť do týchto bodov: 

• poskytnúť poradenstvo pri dispenzácii a individuálnych konzultáciách
• pomôcť pochopiť stratégiu liečby a režimových opatrení
• pomôcť pri výbere liečiva alebo zjednodušiť liečebný režim
• minimalizovať zvyšné liečivá
• aplikovať liečbu na denný režim pacienta
• zapojiť pacienta do manažmentu terapie
• pomôcť interpretovať informácie od lekára
• opakovaná edukácia pacienta
• zapojenie blízkych

Aj v klinickej farmácii je možné podporiť adherenciu. Klinický farmaceut pri lôžku môže postupovať podobne ako lekárnik v lekárni, má väčšiu možnosť pochopiť zámer predpisujúceho lekára, ale na druhej strane nemá zvyčajne priestor na rozhovor s pacientom.

V ďalších webinároch cyklu Adherencia sú plánované témy manažmentu adherencie u imunosupresívnych pacientov po transplantácii, interná problematika a problematika adherencie k liečbe pacientov s psychiatrickým ochorením.

Celý webinár môžete zhliadnuť TU.