Cookies

Náš web potrebuje na prispôsobenie obsahu a analýzu návštevnosti váš súhlas. Súhlas vyjadríte kliknutím na tlačidlo "OK". Viac informácií
Svoj súhlas môžete odmietnuť tu.

Hypertenzia

Vývoj kardiovaskulárneho rizika v živote ženy

15. 9. 2022

Vývoj kardiovaskulárneho rizika v živote ženy

Kardiovaskulárne riziko (KV) sa v priebehu života každého človeka mení. Na tejto skutočnosti sa podieľajú okrem neovplyvniteľných rizikových faktorov aj rizikové faktory ovplyvniteľné (ako sú napríklad hypertenzia, dyslipidémia, diabetes, obezita). Vždy platí, že ovplyvnenie rizikových faktorov by malo byť maximálne účinné a komplexné.

V živote ženy sa však objavujú špecifické obdobia (tehotenstvo a menopauza), ktoré sú spojené s celým radom telesných zmien, ktoré môžu KV riziko ovplyvňovať. V tehotenstve dochádza k významnému fyziologickému nárastu koncentrácií celkového a LDL cholesterolu. V prípade, že je tehotná žena vo vysokom kardiovaskulárnom riziku, môže sa zvážiť podanie hypolipidemickej liečby. Krvný tlak (TK) sa v tehotenstve za normálnych fyziologických podmienok mierne znižuje, arteriálna hypertenzia a jej komplikácie v tehotenstve sú ale jednou z hlavných príčin zvýšenej materskej a novorodeneckej chorobnosti a úmrtnosti a vyžadujú včasnú intervenciu. V menopauze sa tiež mení lipidogram a získava aterogénny potenciál. TK stúpa, ale nie je zatiaľ úplne jasné, či je vzostup TK okolo menopauzy spôsobený vyhasnutím ovariálnej funkcie, alebo súčasným starnutím a nárastom BMI. V každom prípade treba oba rizikové faktory dôsledne liečiť.

Tehotenstvo a dyslipidémia

Je dôležité vedieť, že v tehotenstve sa lipidogram mení – dochádza k významnému nárastu koncentrácií celkového a LDL cholesterolu (fyziologický je vzostup o 25–50 percent) a triglyceridy môžu svoju hodnotu až zdvojnásobiť. Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulárnej prevencie 1. LF UK a Fakultnej Thomayerovej nemocnice v Prahe pripomína, že podľa súčasných amerických odporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárnych (KV) ochorení u žien by v prípade, že nie sú známe hodnoty lipidogramu z čias pred otehotnením, mali byť vykonané odbery pri prvej návšteve gynekológa. Otázkou ale podľa nej zostáva, či gynekológovia v klinickej praxi vyšetrenie lipidogramu skutočne robia. Pokiaľ už majú ženy pred tehotenstvom dyslipidémiu alebo familiárnu hypercholesterolémiu, nárast koncentrácií lipidov je podobný ako u žien bez dyslipidémie, len sa pohybuje vo vyšších hodnotách. K návratu koncentrácií lipidov do normálu, resp. do východiskového stavu pred tehotenstvom dochádza po pôrode relatívne rýchlo, približne do dvoch týždňov. Pokiaľ žena trpí na počiatku tehotenstva na dyslipidémiu, mala by prijať režimové opatrenia a najmä úpravu diéty tak, aby sa jej telesná hmotnosť zvyšovala čo najmenej. Podľa prof. Cífkovej to však nie je úplne ľahké zabezpečiť, pretože hmotnostný prírastok k tehotenstvu skrátka patrí. „Odporúčame jedlo rozložiť do viacerých menších porcií za deň a konzumovať viac vlákniny, ktorá zabezpečí pocit sýtosti. Proteíny v strave by mali mať nižšiu kalorickú hodnotu. Reštrikciu tukov ale neodporúčame, pretože to by mohlo byť spojené s negatívnym vývojom plodu,“ uvádza prof. Cífková.

V prípade, že sa tehotná žena nachádza vo vysokom KV riziku, môže sa zvážiť podanie hypolipidemickej liečby. Americký Úrad pre kontrolu potravín a liekov (FDA) v roku 2021 zmenil svoje stanovisko a požiadal výrobcu statínov, aby zo zhrnutia údajov o prípravku (SPC) a z príbalových letákov vyňali striktnú kontraindikáciu statínov v tehotenstve. „Statíny sú v tehotenstve síce spojené s určitým rizikom, ale existujúce observačné štúdie nepotvrdili, že by mali teratogénne účinky,“ zdôrazňuje prof. Cífková a doplňuje, že existujú menšie štúdie u žien, ktoré majú familiárnu hypercholesterolémiu a užívali statíny v priebehu tehotenstva, pričom nedošlo u nich k žiadnemu poškodeniu plodu. V zásade platí, že hypolipidemická liečba v tehotenstve musí byť prísne individualizovaná a v súčasnosti je u vysoko rizikových žien statínová terapia možnosťou na zváženie. Druhou možnosťou, ktorá sa zdá byť ešte bezpečnejšia, avšak z hľadiska pacientiek nie celkom komfortná, je LDL aferéza.

Menopauza a dyslipidémia

Menopauza predstavuje v živote ženy prelomovú fázu, ktorá má svoje špecifiká. Objavuje sa škála ťažkostí od psychosomatických po vegetatívne. Prvé symptómy sa môžu prejaviť aj niekoľko rokov pred poslednou menštruáciou. Najväčšou hormonálnou zmenou v klimaktériu je predovšetkým pokles hodnoty estradiolu, ktorý je počas reprodukčného obdobia syntetizovaný práve v ováriách a postmenopauzálne sa estradiol v minimálnom množstve tvorí v nadobličkách a v pečeni. U žien po prechode stúpa hladina testosterónu, čo mení pomer estrogénov a androgénov a výrazným spôsobom ovplyvňuje výšku krvného tlaku, hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) či inzulínovú rezistenciu. Ľahšie sa potom v dôsledku týchto hormonálnych zmien rozvinie centrálna obezita, už spomínaná inzulínová rezistencia či autoimunitná dysfunkcia. Zmenám sa nevyhne ani lipidogram, ktorý získava aterogénny potenciál. Príčinou nepriaznivých zmien lipidogramu je zníženie koncentrácií protektívneho HDL cholesterolu (HDL-C) a zvyšovanie proaterogénnych lipidových frakcií, najmä LDL-C a VLDL-C v krvnej plazme. V nadväznosti na to je častým úkazom tiež variabilita srdcovej frekvencie a zvýšená incidencia KV príhod. Výskyt úmrtí žien na KV ochorenie rapídne vzrastie okolo 50. roku života. Tieto dáta jednoznačne svedčia o deplécii protektívnych ženských hormónov. Dyslipidémia u menopauzálnych žien, ako spomína prof. Cífková, je viac ako častá. Dôležité je preto u žien v menopauze pravidelne kontrolovať nielen glykémiu a krvný tlak, ale aj krvné lipidy. Hormonálna antikoncepcia (HA) je indikovaná na zmiernenie klimakterických symptómov, pretože depléciu estradiolu, estriolu aj estrogénu čiastočne nahrádza, a má zrejme aj kardioprotektívne účinky u mladých žien v období menopauzy. U žien, ktoré majú podľa metódy SCORE vysoké KV riziko, alebo sú po predchádzajúcej KV príhode, sa však HA všeobecne neodporúča. Fyziologické rozdiely v lipidovom profile medzi mužmi a ženami sú zjavné od pubertálneho veku. Týkajú sa predovšetkým hodnôt HDL-C, kedy u chlapcov v období dospievania nastáva pokles koncentrácií HDL-C, zatiaľ čo u dievčat sú hladiny takmer nemenné. Pokiaľ ide o vlastnosti lipidov, dievčatá majú v porovnaní s chlapcami väčšiu veľkosť častíc HDL aj LDL, ale naopak, VLDL častice sú výrazne menšie. V dospelosti tieto pohlavné rozdiely naďalej pretrvávajú a sú podkladom toho, že u žien je signifikantne nižšia incidencia KV ochorení na podklade aterosklerózy v premenopauzálnom období. V strednom veku majú ženy nižšie hodnoty celkového cholesterolu, LDL-C, non-HDL-C a triglyceridov (TG), zatiaľ čo koncentrácie HDL-C sú vyššie. Výsledky českého prierezového sledovania z rokov 2015–2018, vykonaného v deviatich okresoch Českej republiky u približne 2 600 osôb (Cífková R, et al., Cor Vasa 2020) dobre dokumentujú vyššie uvedené medzipohlavné rozdiely – ukazujú, že vo všetkých dekádach života sú hodnoty HDL-C výrazne vyššie u žien ako u mužov. hodnoty HDL-C sa u mužov v priebehu života významne nemenia, zatiaľ čo u žien v postmenopauzálnom období je viditeľný mierny pokles. Pokiaľ ide o TG, hodnoty sú počas života výrazne nižšie u žien ako u mužov, ale u žien je viditeľný postupný nárast týchto hodnôt. U hodnôt celkového cholesterolu nie sú medzipohlavné rozdiely počas života tak výrazné, s výnimkou postmenopauzálneho obdobia, kedy koncentrácie celkového cholesterolu (rovnako ako LDL-C) u žien stúpajú a sú vyššie ako u mužov. Profesorka Cífková pripúšťa, že dáta môžu byť čiastočne ovplyvnené medikáciou, ktorá ale dominuje u oboch pohlaví až v piatej a šiestej dekáde života. „V tomto období užíva medikáciu zhodne asi 26 percent mužov a žien, zatiaľ čo v premenopauzálnom období je hypolipidemická liečba u žien skôr raritná,“ doplňuje prof. Cífková. Korešponduje to ostatne aj s odporúčaniami, podľa ktorých stanovovať celkové KV riziko podľa SCORE u žien mladších ako 50 rokov je z dôvodu už spomínaných protektívnych vplyvov ženských hormónov prakticky zbytočné. Približne dvadsaťročné populačné dáta štúdie MONICA a post-MONICA dokumentujú trend poklesu hodnôt lipidogramu u žien, resp. pokles hodnôt celkového cholesterolu, LDL-C a TG a vzostup koncentrácie HDL-C (porovnanie 90. rokov minulého storočia a prvých dvoch dekád 21. storočia).

„Liečbu dyslipidémie vždy zahajujeme nefarmakologickou intervenciou a zmenou životného štýlu. Čo sa týka farmakoterapie, statíny sú stále liekom prvej voľby,“ uvádza prof. Cífková. Bohužiaľ, v mnohých veľkých klinických štúdiách, ktoré skúmali efektivitu liečby dyslipidémie, nebolo dostatočné zastúpenie žien, ktoré by umožnilo spoľahlivú analýzu a validné výsledky. Dôvodom vylúčenia žien bola potenciálna gravidita, často tiež vek, pretože u žien sa KV ochorenia na podklade aterosklerózy manifestujú približne o 8–10 rokov neskôr ako u mužov. V oblasti primárnej prevencie tak nebolo možné analyzovať údaje podľa pohlavia a následné metaanalýzy neprinášali presvedčivé výsledky. Obrat znamenala primárne preventívne zameraná štúdia JUPITER, ktorá zahrňovala pacientov bez predchádzajúceho KV ochorenia a diabetu v anamnéze. Vstupným kritériom bola veková hranica, ktorá u mužov predstavovala viac ako 50 rokov a u žien viac ako 60 rokov, a taktiež hs-CRP (C-reaktívny proteín stanovený vysoko senzitívnou metódou) s hodnotami vyššími ako 2 mg/l. Profit z liečby dávkou 20 mg rosuvastatínu bol pre obe pohlavia podobne významný a priniesol pokles výskytu primárne sledovaných príhod až o 44 percent. V prípade liečby dyslipidémie v sekundárnej prevencii sú dôkazy pre ženy silnejšie. Dokazuje to aj metaanalýza 11 štúdií (Gutierrez J, et al., Arch Int Med 2021), ktorá sledovala viac ako 43 tisíc pacientov a potvrdila pozitívne výsledky statínovej terapie v sekundárnej prevencii KV ochorenia u oboch pohlaví. Benefit v podobe zníženia rizika cievnej mozgovej príhody však nebol preukázaný a u žien nebola ovplyvnená ani celková mortalita.

Dôkazov o tom, že z hypolipidemickej liečby (a to aj tej novšej) pacientky profitujú, je mnoho. Pozitívne výsledky má tiež ezetimib, preukazujú ich aj najnovšie lieky, ktorými sú inhibítory PCSK9 (proproteín konvertáza subtilisin-kexin typu 9). Účinnosť ezetimibu potvrdzuje najmä štúdia IMPROVE-IT, v ktorej bol ezetimib pri liečbe dyslipidémie dokonca úspešnejší u žien ako u mužov. Dáta pre inhibítor PCSK9 evolokumab predkladá štúdia FOURIER – priniesla pozitívne výsledky u oboch pohlaví.

Česko má k dispozíci longitudinálne dáta už od roku 1985, a to zo šiestich okresov republiky (Cífková R, et al., PLoS ONE 2020). Po celé dlhé tridsaťročné sledovacie obdobie je zjavné, že postmenopauzálne ženy mali najvyššie hodnoty celkového cholesterolu, ale došlo u nich počas sledovania aj k najvýraznejšiemu poklesu týchto hodnôt. „Vieme, že priaznivý trend v celkovom cholesterole sa približne v štyridsiatich percentách podieľal na poklese kardiovaskulárnej (KV) mortality. Úplne najnovšie údaje Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky ČR z novembra 2021 však ukazujú za rok 2020 vzostup celkovej a KV mortality u mužov i u žien, rovnako ako vzostup mortality z ostatných príčin, čo sú práve úmrtia na covid-19,“ konštatuje prof. Cífková. V českom prierezovom sledovaní z deviatich okresov z obdobia od roku 1997 až do roku 2017 boli ženy rozdelené na pre- a postmenopauzálne. Ukázalo sa napríklad, že mierne stúpal vek postmenopauzálnych žien, ale nemenila sa hodnota BMI ani vek, kedy u žien nastala menopauza.

Ako už bolo povedané, hormonálna terapia (HT) nie je v zásade odporúčaná ženám s manifestným KV ochorením. V ostatných prípadoch však predstavuje najúčinnejšiu liečbu menopauzálnych symptómov. Medzi jej ďalšie benefity patria ovplyvnenie zlej nálady spojenej s menopauzou, zabránenie osteoporóze a pri systémovom aj lokálnom podaní účinné ovplyvnenie gynekologických a urologických ťažkostí spojených s menopauzou. Medzi možné riziká HT sa zaraďuje mierne zvýšenie rizika cievnej mozgovej príhody, zvýšenie rizika karcinómu prsníka (zvlášť pokiaľ HT obsahuje gestagény), zvýšenie rizika hlbokej žilovej trombózy (len u perorálnej formy HT) alebo zvýšenie rizika karcinómu endometria (pri užívaní samotných estrogénov). Profesorka Cífková tiež pripomína, že u žien existuje celý rad prekážok v dosahovaní optimálnych výsledkov hypolipidemickej liečby. Všeobecne je hypolipidemická liečba u žien menej predpisovaná, a to aj u tých, ktoré majú významné a nespochybniteľné KV riziko. Ženy majú bohužiaľ tiež výrazne nižšiu adherenciu k liečbe, aj napriek tomu je samozrejme dôležité nerezignovať na dosahovanie optimálnych hodnôt krvných lipidov.

Tehotenstvo a hypertenzia

Krvný tlak (TK) sa v tehotenstve za normálnych fyziologických podmienok mierne znižuje – systolický asi o 5 mm Hg a diastolický o 10–15 mm Hg. Najnižší tlak je približne v polovici tehotenstva. Potom začne opäť pozvoľna stúpať a okolo pôrodu dosahuje hodnoty ako pred tehotenstvom. Arteriálna hypertenzia a jej komplikácie v tehotenstve sú ale jednou z hlavných príčin zvýšenej materskej a novorodeneckej chorobnosti a úmrtnosti. Vyskytujú sa asi u 10 percent tehotných žien. V prípade, že žena trpí pred tehotenstvom na hypertenziu, má približne 25% riziko rozvoja preeklampsie, ktorá je závažnou komplikáciou, ohrozujúcou tehotenstvo, ale je spojená aj s rizikom manifestácie KV ochorenia v neskorších fázach života. Hypertenzia v tehotenstve je definovaná rovnako ako mimo tehotenstva, teda systolický TK ≥ 140 mm Hg a diastolický TK ≥ 90 mm Hg, pričom ide o hodnoty zistené aspoň v dvoch po sebe nasledujúcich meraniach TK. Preeklampsia je ťažko predvídateľné ochorenie, ktoré patrí medzi najčastejšie príčiny predčasného pôrodu so závažnými dôsledkami pre život matky aj plodu – u matky je to predovšetkým vznik eklampsie, HELLP syndrómu, zlyhania obličiek, pľúcneho edému, neskôr vyššie riziko hypertenzie, cievnej mozgovej príhody a KV chorôb. U plodu je to hlavne predčasný pôrod a jeho komplikácie – mozgová obrna, poruchy zraku, nízka pôrodná hmotnosť a syndróm respiračnej tiesne. Ťažká preeklampsia je charakterizovaná hodnotou TK prevyšujúcou 160/110 mm Hg, bolesťou hlavy, poruchou vízu a vysokou proteínúriou, prípadne zlyhaním obličiek (oligúria < 400 ml/24 h). Pri narastajúcich príznakoch je nutné tehotenstvo predčasne ukončiť. Dôležitý je tiež čas nástupu preeklampsie. Výskyt preeklampsie pred 34. týždňom tehotenstva (tzv. včasná preeklampsia) je spojená s poruchou prekrvenia placenty, a preto je sprevádzaný vyššou morbiditou matiek a častým rozvojom rastovej reštrikcie plodu s následnou nízkou pôrodnou hmotnosťou. Pokiaľ sa zistí vysoké riziko vzniku preeklampsie, zníži nasadenie kyseliny acetylsalicylovej (ASA) pred 16. týždňom tehotenstva v dávke 100–150 mg/deň riziko vzniku včasnej preeklampsie o 80–90 percent. „Najlepšie je začať podávať ASA už od 12. týždňa tehotenstva a pokračovať do 36. až 37. týždňa,“ hovorí prof. Cífková.

Hlavným cieľom liečby hypertenzie u tehotných žien je zabrániť komplikáciám. U chronickej hypertenzie sa pokiaľ možno ponecháva zavedená terapia, pričom sa vysadzujú kontraindikované lieky a toleruje sa TK až do výšky 150/95 mm Hg. U gestačnej hypertenzie a preeklampsie sa zahajuje liečba už od hodnôt krvného tlaku prevyšujúcich 140/90 mm Hg, rovnako tak u hypertenzie s orgánovým poškodením alebo pokiaľ sa počas tehotenstva objavia nejaké symptómy z hypertenzie. TK vyšší ako 170/110 mm Hg sa považuje za urgentný stav, vyžadujúci hospitalizáciu. U eklampsie je jedinou kauzálnou liečbou ukončenie tehotenstva.
V tehotenstve sa na rozdiel od liečby hypertenzie okrem tehotenstva neodporúča redukcia hmotnosti ani obmedzenie solenia. Nepreukázalo sa, že by tieto opatrenia pozitívne ovplyvňovali TK či prognózu tehotných. V tehotenstve sú jednoznačne kontraindikované inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a sartány (boli popísané malformácie plodu) a z betablokátorov atenolol, ktorý navodzuje bradykardiu plodu a bola pri jeho užívaní popísaná rastová retardácia plodu. Diuretiká sú odporúčané len u preexistujúcej hypertenzie, pokiaľ boli diuretiká podávané už pred tehotenstvom, lepšie je však nahradiť ich iným antihypertenzívom. U gestačnej hypertenzie a preeklampsie nie sú diuretiká odporúčané, pretože preeklampsia je už sprevádzaná znížením plazmatického objemu. Jediným antihypertenzívom, s ktorým sú v priebehu tehotenstva dlhodobé skúsenosti a má dáta, je metyldopa. S ostatnými liekmi neboli štúdie urobené, preto je v SPC všetkých ostatných liekov uvedené možné použitie len s vysokým rizikom. Metyldopa sa v gravidite užíva najčastejšie v dávke 2× 250 mg/deň do maximálnej dávky 4× 500 mg. Z betablokátorov je odoporúčaný metoprolol v dávke 2× 50 mg/deň do maximálnej dávky 2× 100 mg/deň. Nepoužívajú sa prípravky s pomalým uvoľňovaním účinnej látky. Ďalšou užívanou skupinou sú blokátory kalciových kanálov. Tu je preverený predovšetkým amlodipín, ktorý sa podáva v dávke 1× 5 mg/deň do maximálnej dávky 2× 5 mg/deň.

Menopauza a hypertenzia

Krvný tlak u žien stúpa viac najmä okolo menopauzy. Stále sa diskutuje o tom, či je vzostup TK okolo menopauzy spôsobený vyhasnutím ovariálnej funkcie, alebo súčasným starnutím a nárastom BMI. Touto otázkou sa zaoberal celý rad prierezových aj longitudinálnych štúdií s kontroverznými výsledkami. Veľký počet štúdií preukázal vzostup TK okolo menopauzy, v mnohých štúdiách nebol preukázaný významný vzostup TK okolo menopauzy, a dve štúdie dokonca zaznamenali pokles hodnôt TK v súvislosti s menopauzou. V dôsledku toho majú ženy v siedmej dekáde života systolický TK rovnaký ako muži alebo vyšší. Pre vyššie vekové kategórie existuje len málo dát. Niekoľko málo spoľahlivých štúdií však naznačuje, že ženy na konci ôsmej dekády alebo v deviatej dekáde života majú systolický TK o 10–20 mm Hg vyšší ako muži. Časť rozdielu medzi oboma pohlaviami môže odrážať rozdielne prežívanie. Je pravdepodobné, že na KV choroby zomrie v mladšom veku viac mužov s vysokým TK. Mechanizmy, ktoré sú zodpovedné za rozdiely v hodnotách TK v závislosti od pohlavia, zatiaľ neboli celkom objasnené. Zdá sa, že určitú úlohu hrajú pohlavné hormóny, ovplyvňujúce vylučovanie sodíka obličkami a cievnu rezistenciu. Ženské pohlavné hormóny zrejme zabraňujú vzostupu TK, navodeného soľnou záťažou tým, že zvyšujú senzitivitu tlakovo dependentnej natriurézy a vylučovanie sodíka obličkami. Menopauza je charakterizovaná nielen poklesom až úplným vyhasnutím tvorby estrogénov, ale aj poklesom hladín androgénov. Hladina testosterónu klesá v prvom roku po menopauze, ale následne stúpa a dosahuje premenopauzálne hodnoty vo veku 70–79 rokov. Vzostup hladín androgénov môže hrať úlohu pri rozvoji hypertenzie u postmenopauzálnych žien. Táto hypotéza je podložená pozorovaním, že premenopauzálne ženy s polycystickými ováriami alebo s virilizujúcimi tumormi majú zvýšené hladiny androgénov a zvýšené hodnoty TK. Androgény aktivujú systém renín-angiotenzín-aldosteron (RAAS), endotelín a oxidatívny stres. U mnohých žien po menopauze sa hmotnosť zvyšuje a hmotnostný nárast je spojený so vzostupom TK a zvýšenou incidenciou diabetu 2. typu. V postmenopauzálnom období tiež stúpa sympatická nervová aktivita.

Z hľadiska ovplyvnenia KV rizika sú preukázateľne úspešné liečivá, ovplyvňujúce RAAS, teda inhibítory ACE a blokátory ATreceptorov (sartány). Zdokumentovaný je aj vplyv blokátorov kalciových kanálov. V trojkombinačných režimoch by nemala chýbať malá dávka thiazidom podobného diuretika – v bežnej praxi indapamid alebo metipamid. Kombináciou nižších dávok viacerých antihypertenzív sa dá dosiahnuť nielen kontrola hypertenzie, ale dá sa počítať aj s ďalšími priaznivými vlastnosťami jednotlivých liekových tried (priame ovplyvnenie cievnej steny a endoteliálnej funkcie a pod.), ktoré môžu prispieť k čo najväčšiemu zníženiu pravdepodobnosti cievnej príhody. Podrobnejšie informácie o tom, čo sa deje pri menopauze a po nej, prináša napr. nový medziodborový dokument Európskej kardiologickej spoločnosti (Maas AHEM, et al., Eur Heart J 2021).

Literatúra:

XXXVI. konference o hyperlipoproteinemiích, červen 2022, Praha.

25. kongres o ateroskleróze, prosinec 2021, Praha.

Vysočanová M, et al. Hypertenze v těhotenství. Kardiol Rev Int Med 2018;20:251–255.

https://www.angis.cz/hypertenze-v-tehotenstvi/

https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/hypertenze-u-zen-360483

Vrablík M, et al. Cévní onemocnění žen v menopauze. Interní Med 2015;17:18–22.

Autor: Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.