Diabetes mellitus a imunitný systém

Diabetes druhého typu (T2DM) má komplexný negatívny vplyv na celý organizmus. Pacienti sú zaťažení niekoľkonásobne zvýšenou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou, poškodené sú ich oči aj obličky a častejšie ich postihujú neurologické alebo kožné ťažkosti. Okrem toho je negatívne ovplyvnený aj imunitný systém, čo vedie, v kombinácii s ďalšími početnými komorbiditami, k častejšiemu výskytu infekcií, vrátane tých oportúnnych. Vzhľadom na horší východiskový stav, zníženú fyziologickú rezervu a horšiu schopnosť vlastného imunitného systému sa pacienti ťažko vyrovnávajú s infekciou, ktorá naviac môže mať často ťažší a nezriedka až fatálny priebeh. Prevenciou nie len infekčných ochorení u diabetikov je kvalitná dlhodobá glykemická kontrola.

Patofyziologické procesy spojené s poruchou imunity diabetikov vychádzajú zo zápalovej reakcie na zvýšenú koncentráciu glukózy v organizme, konečné produkty pokročilej glykácie (AGE) a následné poškodenie tkaniva. Okrem toho sa na nich podieľajú aj inzulínová rezistencia, produkcia cytokínov často zmnoženým tukovým tkanivom a inflamatórna reakcia pri akcelerovanom aterosklerotickom poškodení. Tým dochádza k aktivácii makrofágov a k produkcii celej škály prozápalových cytokínov, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-alfa) alebo interleukín 6 (IL-6). Diabetici sú tak zaťažení dlhodobým subklinickým zápalom, ktorý naviac ďalej prispieva k ťažšiemu dosiahnutiu glykemickej kontroly. Výsledkom je oslabenie imunitnej reakcie na vonkajšie patogény a zvýšené riziko vzniku pneumónií, infekcií močového traktu, kože, mäkkého tkaniva a ďalších. Situácii nepomáha ani znížená perfúzia kvôli ochoreniu periferných tepien so zamedzením dostatočného transportu imunitných buniek a ľahko sa rozvíja syndróm diabetickej nohy.

Imunitný systém diabetikov je poškodený komplexne, postihnutá je jeho vrodená aj adaptívna zložka. Podľa veľkého množstva štúdií sú lymfocyty a monocyty diabetikov menej schopné produkovať cytokíny zápalovej odpovedi (IL-1, IL-6, IL-1β, IL-10) v reakcii na stimuláciu patogénom. Imunitné bunky diabetikov majú tak isto zníženú schopnosť infiltrovať infikované tkanivá a problémom pre ne môže byť tak isto rozpoznanie molekulárnych znakov patogénov kvôli zmenenej expresii toll-like receptorov a ďalších molekúl na povrchu leukocytov. Neutrofily osôb s T2DM nie sú schopné v dostatočnej miere produkovať reaktívne zlúčeniny kyslíka, horšie u nich dochádza k degranulácii a tiež je zhoršená schopnosť opsonizácie alebo fagocytózy. Fagocytóza je porušená tak isto u makrofágov, ktoré v hyperglykemickom prostredí horšie interagujú s ďalšími zložkami imunitného systému. Funkčné postihnutie sa nevyhne ani NK bunkám alebo molekulám komplementu.

Za rozvojom väčšiny týchto procesov stojí priamo alebo nepriamo hyperglykémia. Je známe, že aj imunitné bunky zdravých dobrovoľníkov in vitro horšie reagujú, ak sú inkubované v hyperglykemickom prostredí. Kvalitná glykemická kontrola je tak u diabetikov zásadná nie len pre zabránenie poškodeniu orgánov, ale tiež pre zachovanie funkcie imunitného systému. Podľa súčasných odporúčaní je u všetkých chorých indikovaný v prvej línii metformín, ak nie je kontraindikovaný. Napriek tomu, že sa jedná o už dekádami preverený liek, v poslednej dobe bolo zistené, že látka disponuje celou škálou prídatných imunomodulačných účinkov nad rámec tých, ktoré sú dosiahnuté zníženou glykémiou, a okrem diabetológie sa tak dokonca diskutuje o potenciáli metformínu pre využitie v onkológií. Metformín ovplyvňuje zloženie a funkciu črevného mikrobiómu, kde napríklad znižuje pomer rodu Intestinibacter a produkciu butyrátu. Vplyv črevného mikrobiómu je pritom v poslednej dobe často skloňovaný aj v kontexte samotného vzniku diabetu, obezity a metabolického syndrómu. Látka okrem toho pravdepodobne stimuluje T lymfocyty, a to dokonca, podľa niektorých štúdií, aj inhibíciou molekuly PD-1. Na rovnakú signálnu dráhu pritom cieli nádorová imunoterapia modernými check-point inhibítormi. V prípade, že liečba samotným metformínom nie je dostačujúca, je namieste pridanie ďalšej látky do terapeutického režimu. Ak je diabetes sledovaný praktickým lekárom, potom existujú značné preskripčné obmedzenia. Ponúka sa terapia thiazolidindionmi (např. pioglitazónom), novo bolo obmedzenie uvoľnené tiež pre gliptíny. V prípade sledovania diabetológom je paleta liečenia samozrejme širšia.

redakcia MEDICAL TRIBUNE CZ, MUDr. Igor Karen 

Zdroj: kapitoly-online.cz