Nulové doplatky za lieky pre deti a dôchodcov – čo sa mení pre lekárne?

Národná rada Slovenskej republiky dňa 5. februára 2021 učinila za dosť programovému vyhláseniu vlády a schválila nulové doplatky pre deti do 6 rokov a dôchodcov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Zákon nadobudne účinnosť od 1. apríla 2021. V tomto článku sa pozrieme na to, či doplatky budú naozaj nulové a ako sa to dotkne uhrádzania liekov lekárňam zo strany zdravotných poisťovní.

Národná rada Slovenskej republiky dňa 5. februára 2021 učinila za dosť programovému vyhláseniu vlády a schválila nulové doplatky pre deti do 6 rokov a dôchodcov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Zákon nadobudne účinnosť od 1. apríla 2021. V tomto článku sa pozrieme na to, či doplatky budú naozaj nulové a ako sa to dotkne uhrádzania liekov lekárňam zo strany zdravotných poisťovní.

AKO TO BOLO DOTERAZ

Doposiaľ zákon stanovoval limit spoluúčasti poistencov. Limity boli nastavené na štvrťročné obdobie na nasledovných úrovniach:

• 12 eur pri osobách ŤZP a poberateľom invalidných dôchodkov
• 30 eur pri dôchodcoch
• 10 eur u detí do 6 rokov veku alebo 0 eur, ak dieťa bolo ťažko zdravotne postihnuté

Mechanizmus bol ten, že ak za daný kalendárny štvrťrok poistenec zaplatil na doplatkoch za lieky viac, ako vyššie uvedené limity, poisťovňa rozdiel vrátila priamo poistencovi.Pozn: Ak v tomto článku hovoríme o liekoch, máme na mysli rovnako aj zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, nakoľko aj týchto skupín (ako pri liekoch) sa rovnako týkajú nové pravidlá pre doplatky pacientov. Pri vypočítaní rozdielu však zdravotné poisťovne nebrali do úvahy reálne zaplatené sumy za lieky (generiká, ktoré si pacient zvolil, alebo ktoré mu lekár predpísal), ale do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavali doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu dietetickú potravinu. Ak si teda dôchodca vybral v lekárni drahšie lieky a za kalendárny štvrťrok za nich zaplatil spolu sumu nad 30 eur (napr. 35 eur), pričom za najlacnejšie generické lieky z danej skupiny s danou účinnou látkou by bol zaplatil do 30 eur (napr. 25 eur), tak mu zdravotná poisťovňa žiadny rozdiel nepreplatila. Rozdiel bol preplatený len v prípade, že by dôchodca za najlacnejšie lieky zaplatil viac ako 30 eur. Zdravotná poisťovňa v takom prípade vráti nie reálne prekročenú sumu, ale sumu, ktorá presahuje 30 eur ak by pacient vybral najlacnejšie lieky.

AKO JE TO PO NOVOM

Podľa schválenej novely zákona o úhradách, sa už všetkým deťom do veku 6 rokov zrušia doplatky, teda sú nulové. Rovnako, teda s nulovými doplatkami na tom budú aj starobní dôchodcovia, invalidní dôchodcovia a držitelia preukazu ŤZP, tí však za podmienky, že ich príjmy sú nižšie ako zákonom stanovená hranica (do 60 % priemernej mesačnej mzdy na Slovensku). Novela zákona drží líniu s doterajšou úpravou v tom, že o nulovom doplatku hovoríme len pokiaľ ide o cenu doplatku za najlacnejší liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu. Teda ak si pacient zvolí drahší liek z danej skupiny, potom cenu naviac oproti najlacnejšiemu lieku musí doplatiť sám. Tá mu nebude následne preplatená zo strany štátu. Preto pojem „nulové“ doplatky treba brať s rezervou a lekárnik by mal byť o uvedených súvislostiach informovaný, aby prípadne vedel odpovedať pacientom na ich dotazy, ktoré môžu v tej súvislosti znášať. Pacienti sa môžu z médií dozvedieť o nulových doplatkoch, avšak pri výbere lieku, na ktorý sú zvyknutí, môže byť stále nejaký doplatok. Reálne znenie zákona sa teda nie úplne prelína so sľubmi politikov.

AKO BUDE PREPLÁCANIE DOPLATKOV LEKÁRŇAM FUNGOVAŤ?

Okrem zníženia doplatkov sa naviac úplne nanovo zakotvuje systém refundácie. Nebude to ako doposiaľ, že pacient doplatky hradil, a raz za štvrťrok, ak prekročil limity, mu rozdiel poisťovňa vrátila. Teraz už pacient nebude v lekárni doplácať (v rozsahu najlacnejších liekov) nič, a zdravotná poisťovňa následne uhradí lekárni doplatok za pacienta na úrovni sumy doplatku za najlacnejší liek. Nakoľko už zdravotné poisťovne nebudú prekročené doplatky za lieky vyplácať pacientom, ale majú byť preplácané priamo lekárňam, bolo potrebné nastaviť mechanizmus, ako lekáreň overí, že daný pacient má nárok „platiť“ nulový doplatok, aby jej ho následne mohla preplatiť zdravotná poisťovňa pacienta.

PRI DEŤOCH JE TO ĽAHŠIE

Pokiaľ ide o deti do 6 rokov, tie majú nárok na nulové doplatky automaticky, preto je potrebné preukázať len vek dieťaťa. Vek sa preukáže preukazom poistenca, občianskym preukazom s čipom (u detí verzia bez fotky) alebo aj len zobrazením preukazu poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne (čo je novinka tiež).

PACIENTI S PRÍJMAMI

S ostatnými skupinami, ako sú starobní dôchodcovia, invalidní dôchodcovia, osoby ŤZP je to trošku zložitejšie, nakoľko tým by nestačilo preukázať svoj vek, alebo skutočnosť, že sú osobami ŤZP, nakoľko na nulové doplatky musia splniť aj kritérium príjmov, ktoré sa vyhodnocuje stále za kalendárny štvrťrok. Lekáreň pri výdaji lieku nemá šancu tieto detaily odkontrolovať, t. j. či má v danom momente pacient nárok na nulový doplatok (pri cene najlacnejšieho lieku). Preto zákon zavádza tzv. zoznam poistencov, ktorý budú viesť zdravotné poisťovne, a budú ho v elektronickej forme sprístupňovať lekárňam v rozsahu: meno a priezvisko poistenca a jeho rodné číslo. Zdravotná poisťovňa teda bude vyhodnocovať svojich poistencov za štvrťročné obdobia, či spĺňajú podmienky na zaradenie do tohto zoznamu a tento zoznam by mala lekárňam aktualizovať najmenej raz za mesiac k 20. dňu v mesiaci. Za zmienku stojí aj to, odkiaľ budú mať zdravotné poisťovne informácie o príjmoch svojich poistencov. Zákon hovorí, že Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uzatvorí dodatok k zmluve so Sociálnou poisťovňou a Finančným riaditeľstvom a tie mu budú posielať aktuálne údaje o príjme, pričom UDZS bude tieto údaje podľa novely zákona posielať zdravotným poisťovniam do 8 dní od ich prijatia.

PRAX NIE JE ÚPLNE JASNÁ

Zo strany lekární je potrebné si ustriehnuť, ako bude nový model fungovať v praxi. Zákon nerieši reálny vzhľad a formu elektronického zoznamu poistencov, ktorí majú nárok na nulové doplatky. Preto sa lekárne môžu o tomto zozname dopytovať u poskytovateľov ich informačného systému, či prípadne bude ich softvér vedieť automaticky rozoznávať pacientov, prípadne už po zadaní rodného čísla. Novinka s doplatkami je účinná od 1. apríla 2021, preto dovtedy je vhodné poznať funkcionality. Zákon je napísaný tak, že zoznamy pacientov by mali byť lekárňam sprístupňované už pred 1. aprílom 2021, aby lekárne vedeli už prvý deň účinnosti novinky správne postupovať. Len čo budeme mať nové praktické informácie o fungovaní modelu s novým zoznamom pacientov, priblížime vám ich v ďalších článkoch. Nakoľko už zdravotné poisťovne nebudú prekročené doplatky za lieky vyplácať pacientom, ale majú byť preplácané priamo lekárňam, bolo potrebné nastaviť mechanizmus, ako lekáreň overí, že daný pacient má nárok „platiť“ nulový doplatok, aby jej ho následne mohla preplatiť zdravotná poisťovňa pacienta. 

Autor: JUDr. Peter Gábrik, Advokátska kancelária h&h PARTNERS, medipravnik.sk, hhpartners.eu