Nové dôkazy k liečbe hlbokej žilovej trombózy

Nové štúdie sa zamerali na hlbokú žilovú trombózu lýtok a farmakomechanickú trombolýzu.

Smernice pre liečbu žilového tromboembolizmu, ktoré v roku 2016 vydala American College of Chest Physicians, obsahovali niekoľko “slabých” odporúčaní, založených na dôkazoch nižšej kvality (Chest 2016 Feb; 149:315). Ale najnovšie štúdie k tejto téme pridali dôkazy, ktoré dve z uvedených odporúčaní podporujú.

LIEČIŤ ALEBO NELIEČIŤ?

Hlboká žilová trombóza dolných končatín v celej polovici prípadov postihuje len lýtka a pravdepodobne má obmedzený embolický potenciál. U pacientov s nízkym rizikom preto smernice odporúčajú len sonografický monitoring bez antikoagulačnej liečby.

NAOZAJ?

Ku stanoveniu potenciálneho benefitu antikoagulačnej liečby u týchto pacientov bola vykonaná štúdia, ktorá randomizovala 259 dospelých ambulantných pacientov s nízkym rizikom a prvou symptomatickou izolovanou hlbokou žilovou trombózou lýtka k liečbe nadroparínom s.c. (nízkomolekulárny heparín) alebo placebom na šesť týždňov.

Ultrazvukové vyšetrenie sa robilo v intervaloch 3–7 dní po dobu 42 dní. Pacienti, u ktorých sa objavila proximálna trombóza alebo pľúcna embólia, boli liečení antikoagulanciami bez ohľadu na randomizáciu.

TERAPEUTICKÉ ÚČINKY NEVYVÁŽILI NEŽIADUCE

Po šiestich týždňoch sa u 4 pacientov zo skupiny liečenej nadroparínom a u 7 pacientov zo skupiny placeba rozvinula ipsilaterálna alebo kontralaterálna proximálna hlboká žilová trombóza alebo symptomatická pľúcna embólia. Rozdiel v ich výskytu medzi skupinami bol štatisticky nevýznamný.

Ale 5 pacientov zo skupiny nadroparínu malo významnú krvácavú príhodu, ktorá sa v skupine placeba vôbec nevyskytla. Tu bol už rozdiel štatisticky významný.

Táto štúdia nemala dostatočnú silu, aby detekovala rozdiel v efekte oboch prístupov, ale antikoagulačná liečba niesla nadmerné riziko krvácania (NEJM JW Gen MedDec 15 2016 and Lancet Haematol 2016 Dec; 3:556).

RIEŠENIE POSTTROMBOTICKÉHO SYNDRÓMU?

Počas dvoch rokov po antikoagulačnej terapii pre proximálnu hlbokú žilovú trombózu sa asi u polovice pacientov rozvinie posttrombotický syndróm, ktorý zahrňuje edém, bolesť, hyperpigmentáciu a porušenie kože. Farmakomechanická trombolýza spočíva v podaní liečiva priamo do trombu s jeho následnou aspiráciou alebo maceráciou. Jej účelom je znížiť klinický dopad trombu a dlhodobé riziko posttrombotického syndrómu.

MÁ TÁTO INTERVENCIA ZMYSEL?

Túto otázku si položila štúdia, v ktorej bolo 691 amerických pacientov so symptomatickou proximálnou hlbokou žilovou trombózou randomizovaných ku štandardnej antikoagulačnej terapii alebo jej kombinácii s farmakomechanickou trombolýzou. Po 24 mesiacoch sa posttrombotický syndróm objavil u rovnakého počtu pacientov v oboch skupinách, teda u tých, ktorí mali len konzervatívnu liečbu, aj u tých, ktorí podstúpili vaskulárnu intervenciu (47% a 48%).

Významná krvácavá príhoda vznikla v priebehu 10 dní po zákroku u 6 pacientov, ktorí podstúpili farmakomechanickú trombolýzu a u jedného pacienta s konzervatívnou liečbou, čo bol štatisticky významný rozdiel. (NEJM JW Gen Med Jan 1 2018 and N Engl J Med Dec 7; 377:2240).

Pacientom táto liečba teda nepriniesla žiadny benefit, len zvýšila riziko krvácania. Podľa odporúčaní vydaných ACCP v roku 2016 je vhodné dávať prednosť konzervatívnej antikoagulačnej liečbe. Jedinou výnimkou sú pacienti, ktorým bezprostredne hrozí žilová gangréna.

Autor: pez

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017