Novinky z domova

Vzájomný vzťah depresie a bolesti môže tvoriť bludný kruh

4. 3. 2021

Vzájomný vzťah depresie a bolesti môže tvoriť bludný kruh

Bolesť, ktorá býva zaraďovaná medzi príznaky depresívnych porúch, sprevádza viac ako polovicu pacientov s týmto ochorením. Depresívne prežívanie zosilňuje vnímanie bolesti, a naopak bolesť prehlbuje depresiu...

Ich vzájomná koexistencia navyše závažnosť oboch týchto porúch prehlbuje. Je zrejmé, že dlhodobá bolesť pri niektorých chronických ochoreniach predstavuje významnú stresovú záťaž. Ovplyvňuje nielen celý rad bežných aktivít, spánok, ale aj medziľudské vzťahy. To všetko spolu zvyšuje pravdepodobnosť rozvoja psychických ťažkostí, ktoré celú situáciu len prehĺbia. Je preukázané, že depresívni ľudia vnímajú bolesť ako intenzívnejšiu. U takto chorých sa potom častejšie vyskytuje depresívna porucha, ktorá vnímanie bolesti ďalej zosilňuje, čím vzniká bludný kruh.

Začarovaný kruh

Len u malého množstva pacientov trpiacich na depresívnu poruchu je bolesť spôsobená telesným ochorením, u väčšiny týchto chorých je neoddeliteľnou súčasťou patofyziologických procesov, súvisiacich s depresívnou poruchou. Najčastejšie ide o bolesti chrbta, bolesť hlavy alebo bolesti končatín. Podľa odbornej literatúry má až 69 percent ľudí trpiacich na depresívnu poruchu mierne alebo silnejšie bolesti. Ďalší prieskum z piatich krajín západnej Európy naznačil, že takmer 44 percent pacientov, sledovaných pre depresívnu poruchu, trpelo súčasne na chronické bolesti. Štúdia z roku 2010 priniesla údaje, ktoré ukazujú, že bolesť má na depresívnych jedincov významnejší vplyv ako na zdravé kontroly.

Aj podľa novšej štúdie z roku 20151 sa u ľudí trpiacich na depresívnu poruchu znižuje tolerancia bolesti. Štúdia ukazuje, že prah bolesti a tolerancie bolesti boli u depresívnych pacientov nižšie ako u kontrol. Všetky rozdiely boli štatisticky významné (p ˂ 0,05). Výsledky naznačili, že depresívna porucha je spojená s abnormálnym spracovaním bolestivých podnetov u depresívnych porúch.

Chronická bolesť trvá podstatne dlhšie ako bolesť, spôsobená napr. zranením. Chronickú bolesť môže sprevádzať:

  • Nezvyčajne vysoká plazmatická koncentrácia stresových hormónov,
  • nedostatok energie,
  • poruchy nálady,
  • bolesti svalov,
  • nižšia ako normálna duševná a fyzická výkonnosť,
  • porucha spánku, nočné budenie, zvýšená únava počas dňa,
  • trvalá bolesť, ktorá je príčinou vyššej podráždenosti a narušenej schopnosti komunikácie s okolím.

Všetky tieto pocity môžu viesť k depresívnej poruche, či dokonca k samovražde.2 U ľudí s chronickými bolesťami je práve depresívna porucha jedným z najčastejších problémov postihujúcich duševné zdravie. Podľa American Pain Foundation asi 32 miliónov ľudí v Spojených štátoch amerických uvádza, že mali bolesti trvajúce viac ako rok. Štvrtina až viac ako polovica populácie, ktorá sa lekárovi sťažuje na bolesti, trpí aj na depresiu. V priemere si na bolesť sťažuje viac ako 65 percent depresívnych ľudí. Aj napriek tomu ale depresívna porucha u ľudí, trpiacich na chronické bolesti, zostáva často nediagnostikovaná, a teda neliečená.

Bolesť vyvoláva emocionálnu odpoveď, bežne ju sprevádza úzkosť, podráždenosť a nepokoj. S ústupom bolesti tieto reakcie odznievajú. Avšak pri chronickej bolesti sú napätie a stres trvalé. K najčastejším problémom osôb, trpiacich na depresívnu poruchu a chronickú bolesť, patria:

zmeny nálad, hnev, chronická úzkosť, znížená sebaúcta, rodinné problémy, únava, strach zo zranenia, finančné problémy, podráždenosť, znížený sexuálny záujem a aktivita, poruchy spánku, spoločenská izolácia, zvýšenie alebo zníženie hmotnosti, pracovné problémy atď.

Výskum, ktorý porovnával osoby, trpiace na chronickú bolesť a depresívnu poruchu so skupinou len s chronickou bolesťou ukázal, že ľudia, ktorí trpia zároveň na depresívnu poruchu a bolesť, majú intenzívnejšiu bolesť, menšiu kontrolu nad svojím životom a menej často dodržiavajú zdravý životný štýl.

Liečba bolesti a depresie zároveň

Prítomnosť bolesti je u depresívnej poruchy vždy nepriaznivá. Časté prepojenie depresívnej poruchy a bolesti naznačuje, aké dôležité je liečiť oba tieto problémy súčasne, lebo môžu značne ovplyvniť celý život pacienta. Ideálny liečebný prístup preto rieši všetky oblasti života, ktoré sú týmito problémami ovplyvnené, a dôležité teda je, aby sa liečba týchto dvoch problémov prekrývala.

Presný vzťah medzi depresívnou poruchou a bolesťou zatiaľ nebol celkom objasnený. Doterajšie štúdie naznačili značné presahy medzi zmenami neuroplasticity, vyvolanými bolesťou a depresívnou poruchou a zmenami neurobiologických mechanizmov. Takéto prekrytia sú nevyhnutné pre uľahčenie vzniku rozvoja chronickej bolesti a depresívnej poruchy, vyvolanej chronickou bolesťou. Niektoré klinické a predklinické štúdie3 naznačujú, že psychické ochorenia, najmä depresívna porucha, sú spojené so zápalovými procesmi. Aj keď je nepravdepodobné, že depresívna porucha je primárne „zápalovou“ poruchou, teraz už existujú dôkazy o tom, že zápal môže hrať v patofyziológii depresívnej poruchy značnú úlohu. Väčšina dôkazov, spojujúcich zápal s depresívnou poruchou, pochádza z troch pozorovaní:

  1. Tretina depresívnych pacientov vykazuje zvýšené hodnoty periférnych zápalových biomarkerov.
  2. Zápalové ochorenia sú spojené s vyššou mierou závažnosti depresívnej poruchy.
  3. Pacienti liečení cytokínmi sú vystavené vyššiemu riziku vzniku závažnej depresívnej poruchy.

Zistilo sa, že zápalové mediátory ovplyvňujú rôzne substráty považované za dôležité v etiopatogenéze depresívnej poruchy. Na vyššej úrovni sa predpokladá, že zápal ovplyvňuje mozgové signálne vzorce, poznávanie a produkciu konštelácie príznakov nazývaných „chovanie v chorobe“. Zápal preto môže hrať úlohu v etiológii depresívnej poruchy, prinajmenšom v kohorte zraniteľných jedincov. Dá sa predpokladať, že pôsobí nielen ako vyvolávajúci faktor, ktorý „tlačí“ človeka do depresívnej poruchy, ale tiež ako udržiavací faktor, ktorý môže predstavovať prekážku pre zotavenie. Ešte dôležitejšie je, že zápalové markery môžu pomôcť pri diagnostike a predikcii odpovede na liečbu, čo by mohlo byť sľubnou možnosťou liečby šitej na mieru.

Už vieme, že depresívna porucha a chronická bolesť zdieľajú niektoré neurotransmitery a majú aj niektoré zhodné nervové dráhy v mozgu a mieche. Rovnaké neurotransmitery, ktoré ovplyvňujú náladu, majú tiež vplyv na citlivosť voči bolesti. Uvádza sa že emočné aj fyzické bolestivé príznaky depresívnej poruchy sú čiastočne regulované serotonínovými a noradrenergnými dráhami mozgu a spinálnej miechy. Preto liečba antidepresívami uľavuje aj  od fyzických príznakov a v liečbe oboch sa tiež používajú niektoré antidepresíva, ktoré môžu znížiť vnímanie bolesti.

Podľa niektorých prác preto lepšie ako iné antidepresíva v prípade liečby bolesti a depresívnej poruchy účinkujú farmaká s duálnym účinkom. Analgetické pôsobenie a súčasne dobrú znášanlivosť majú nové antidepresíva s duálnym pôsobením na serotonínový a noradrenalínový systém, ktoré majú aj priaznivý bezpečnostný profil.

Pri liečbe treba mať na mysli, že popri tom, že bolesť predikuje nielen ťažšiu závažnosť depresívnej poruchy, ale aj dlhší čas na dosiahnutie remisie, môže byť aj faktorom negatívne ovplyvňujúcim odpoveď na liečbu. Preto je pri vyšetrení potrebné po bolesti pátrať a pri jej zistení sa má, zvlášť v rizikových skupinách, kam patria ženy a staršia populácia, zahájiť agresívnejšia antidepresívna liečba ako u primárnych depresívnych porúch, tj. bez prítomnosti bolestivých stavov.

Psychoterapia a životný štýl ako významný faktor

Chronická bolesť aj depresívna porucha ovplyvňujú schopnosť naplno žiť a pracovať. Pre pacienta je dôležité chodiť do práce a mať kontrolu nad svojím životom. Preto je potrebné, aby spolupracoval s lekárom, ktorému bude dôverovať. Pre liečbu oboch stavov je popri farmakoterapii dôležitá aj psychoterapia, najmä kognitívno-behaviorálna terapia. Pri kognitívnej terapii sa človek naučí všímať si negatívne „automatické“ myšlienky, ktoré chronickú bolesť často sprevádzajú. Často ide o skreslenie reality a psychoterapeut môže pacienta naučiť, ako zmeniť myšlienkové vzorce a cítiť sa lepšie. Je to osvedčený spôsob liečby depresívnej poruchy na potlačenie symptómov úzkosti u pacientov trpiacich na chronickú bolesť. Preto je pri vytváraní plánu liečby potrebné mať na pamäti, že ideálny plán liečby bolesti bude mať veľa častí.

Odporúčané sú aj rôzne techniky znižovania stresu, fyzická aktivita, cvičenie meditácie, vedenie si denníkov atď. Existujú aj programy rehabilitácie bolesti, tímový multiodborový prístup odborníkov. Veľa ľudí s chronickou bolesťou sa cvičeniu vyhýba, čo vedie k tomu, že sa dostanú do zlej fyzickej kondície, a tak je u nich vyššie riziko zranenia aj viac bolesti. Preto sa treba poradiť s lekárom, aby navrhol vhodný cvičebný plán, ktorý bude pre konkrétneho pacienta bezpečný a efektívny. Bolo dokázané, že návšteva posilňovne pomáha zmierňovať depresívnu poruchu, a to uvoľňovaním rovnakého druhu látok, vrátane rastových faktorov v mozgu, o ktorých sa predpokladá, že taktiež ovplyvňujú antidepresíva.

kol

Zdroj: 1. Pain perception in major depressive disorder: A neurophysiological case–control study - Journal of the Neurological Sciences (jns-journal.com)

  1. https://www.webmd.com/depression/guide/depression-chronic-pain#1
  2. Depression: an inflammatory illness? - PubMed (nih.gov)