Novinky z domova, Zpravodajství

Všetko, čo je dobré vedieť o vakcínach proti COVID-19

3. 3. 2021

Všetko, čo je dobré vedieť o vakcínach proti COVID-19

K najdiskutovanejším témam súčasnosti patrí nesporne vakcinácia proti ochoreniu COVID-19. Práve proces registrácie vakcín, úloha ŠÚKL a nežiaduce účinky v súčasnosti používaných vakcín boli predmetom prednášky riaditeľky Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) Mgr. Ireny Storovej, MHA, ktorá 16. februára zaznela v rámci pravidelných webinárov praktickylekar.online (www.praktickylekar.online). Vývoj vakcín začína podobne ako u všetkých ostatných liečivých prípravkov v laboratóriu, odkiaľ sa po úspešných pokusoch presúva do fázy I, II a III klinických hodnotení. Bezpečnosť a účinnosť väčšiny vakcín posudzuje na základe výsledkov štúdie fázy III pre EU/EHP Európska agentúra pre liečivé prípravky (European Medicines Agency, EMA), a na základe posudku EMA následne Európska komisia vydáva rozhodnutie o registrácii prípravku. Týmto momentom sa môže pristúpiť k jeho uvoľneniu pre vstup na trh a pre použitie v celej Európskej únii. Ako vysvetlila Mgr. Storová, celá procedúra zahrňuje niekoľko fáz, len EMA má pri štandardnom procese na posudzovanie 210 dní, Európska komisia na vydanie rozhodnutia o registrácii ďalších 67 dní. Toto všetko bolo v prípade vakcín proti COVID-19 veľmi zrýchlené. „U niektorých vakcín sa zlúčila fáza I a II alebo II a III. Zatiaľ čo proces schvaľovania a registrácie novej vakcíny by za zvyčajných okolností trval podľa odhadu približne dva roky, teraz sa pristúpilo k tomu, že je účelné aplikovať podmienečne registrované vakcíny, ktoré vyžadujú aj po uvedení na trh dôkladnú farmakovigilanciu pre overenie niektorých skutočností, napríklad ako dlho pretrvá ochrana po aplikácii vakcíny, alebo či by u osôb, ktoré prekonali COVID-19, nestačila len jedna posilňovacia dávka (booster) atď. Dôvodom na urýchlenie formálnych procesov je vysoké riziko infekcie COVID-19 a odôvodnená potreba masívnej preočkovanosti najmä senzitívnej populácie za účelom zníženia úmrtnosti na COVID-19,“ popisuje Mgr. Storová s dôrazom na to, že aj v tomto zrýchlenom procese bol dôkladne hodnotený výskyt nežiaducich účinkov aj bezpečnosti vakcín a zvažovaná miera rizika voči prínosu. Treba zdôrazniť, že všetky dostupné a používané vakcíny získali povolenie na uvedenie na trh podmienečne, to znamená, že minimálne po ďalších 12 mesiacov bude dôkladne sledovať ich účinnosť a bezpečnosť EMA aj ŠÚKL.  

Mechanizmy účinku existujúcich typov vakcín proti COVID-19

  1. Inaktivovaná (celoviriónová) vakcína

Do organizmu je vpravený usmrtený koronavírus, čím sa naštartuje imunitná reakcia organizmu proti všetkým antigénom na povrchu vírusu (napríklad vakcíny čínskych spoločností Sinovac a Sinopharm). O ich registráciu v rámci Európy nebolo zatiaľ požiadané.

  1. Proteínová vakcína (alebo proteínová subjednotková vakcína)

Do organizmu je vpravený umelo vytvorený proteín (antigén). Pre SARS-CoV-2 bol vytipovaný ako typický tzv. spike proteín (S-proteín), ktorý naštartuje imunitnú reakciu proti tejto zložke vírusu, a tým aj proti vírusu samotnému. V niektorých subjednotkových vakcínach sú antigény obalené umelou vírusovou časticou (napríklad vakcína americkej spoločnosti Novavax, ktorá je teraz v procese rolling-review EMA). Ide o bežný typ vakcín, ktorý sa už používa proti iným ochoreniam. Inovatívny na tejto vakcíne je práve umelý vírusový antigén.

  1. Vektorové vakcíny (rôzne typy adenovírusov)

Pre tieto vakcíny boli ako vektory dopravujúce antigén (S-proteín) do ľudského organizmu zvolené nepatogénne adenovírusy, v prípade vakcíny Sputnik V ide dokonca o rekombinantné adenovírusy dvoch rôznych kmeňov, a to r-Adv5 a r-Adv26, čím sa znižuje pravdepodobnosť imunitnej reakcie proti samotnému vektoru prvej dávky, ktorou sa teoreticky môže znížiť účinnosť dávky druhej, ak je zvolený rovnaký vektor. Tento problém nižšej účinnosti druhej dávky sa nedávno riešil pri vakcíne, v ktorej boli zvolené za vektor šimpanzie (pre človeka nepatogénne) adenovírusy (vakcína spoločnosti AstraZeneca, pre EÚ už schválená). Použitie tejto vakcíny schvaľuje aj WHO. Ďalšími príkladmi vektorových vakcín sú vakcíny čínskej spoločnosti CanSino a spoločnosti Johnson & Johnson, ktoré práve požiadali EMA o revíziu a odporúčanie k podmienečnej registrácii.

  1. mRNA vakcína

Ide o celkom nový, v histórii u človeka nikdy nepoužitý typ vakcíny (predtým bola overovaná len vo zvieracom experimente), keď pri jej aplikácii je do tela vpravená messenger-RNA nesúca informáciu pre tvorbu spike-proteínu. Nukleová kyselina môže byť zapuzdrená v lipidovej nanočastici, čo ju chráni pred rozpadom (registrovaná vakcína spoločnosti Moderna). Bunky imunitného systému sú schopné podľa mRNA na svojom endoplazmatickom retikule tento proteín samy vyrobiť, exprimovať na svojom povrchu a naštartovať tak tvorbu protilátok (už spomínaná vakcína spoločnosti Moderna, potom registrovaná vakcína spoločností Pfizer/BioNTech a vakcína spoločnosti CureVac, ktorá je v súčasnosti v procese rolling-review EMA).

Aktuálna situácia vo vývoji nových vakcín

Celosvetovo bolo k 29. januáru 2021 celkovo 63 vakcín v procese klinického hodnotenia a ďalších 174 vakcín je zatiaľ v predklinickom skúmaní. V klinickej fáze III je aktuálne 22 vakcín, z ktorých niektoré by mohli byť adeptami na získanie rozhodnutia o registrácii. Prvé tri vakcíny s podmienečnou registráciou Európskej komisie sú očkovacie látky spoločností BioNTech/Pfizer, Moderna a AstraZeneca. Sú už dostupné aj v ČR a očkuje sa nimi. Firmy, ktoré ju vyrábajú, už majú podpísané dohody na dodávky a vakcínam bola udelená podmienečná registrácia. „Podmienená registrácia je v rámci zrýchleného procesu schvaľovania vydávaná na rok, počas ktorého majú firmy prísne predpísané, aké ďalšie hodnotenia musia doplniť, napríklad mesačne predkladať bezpečnostné správy,“ vysvetlila Mgr. Storová. Ďalšie tri vakcíny spoločností Johnson & Johnson, CureVac a Novavax sú teraz v priebežnom posudzovaní, s výnimkou vakcíny spoločnosti Johnson & Johnson, ktorá ním práve v deň webinára prešla a firma požiadala o hodnotenie a následnú registráciu. U tejto vakcíny by (podľa tlačovej správy EMA) v polovici marca mohlo dôjsť k rozhodnutiu o registrácii a k dispozícii by tak v EÚ bola štvrtá vakcína proti COVID-19. K ďalším očkovacím látkam, ktoré sú v procese najďalej, patrí vakcína spoločnosti Sanofi-GSK, ktorá má už uzavretú dohodu na dodávky s Európskou komisiou, a vakcína spoločnosti Valneva, ktorá je vo fáze vyjednávania s Európskou komisiou. Po nich nasleduje dvadsiatka ďalších vakcín, u ktorých v súčasnosti prebiehajú vedecké konzultácie s EMA. V tejto fáze, keď teda žiadosť ešte nebola podaná, je aj vakcína Sputnik V.

Rozdiely medzi vakcínami na trhu EU podľa súčasne dostupných informácií

Treba zdôrazniť, že informácie pribúdajú a menia sa každým dňom. Aktualizácia sa dá nájsť na www.ema.europa.eu, respektíve na www.sukl.sk.

Comirnaty

Prvou registrovanou vakcínou bola mRNA vakcína Comirnaty (BioNTech/Pfizer), ktorá je dvojdávková. Ideálny čas podania druhej dávky je okolo 21. dňa (max. interval 42 dní) od prvej dávky. Je zatiaľ jediná, ktorá má udelenú registráciu pre vekovú skupinu od 16 rokov (ďalšie dve až od 18). Horná veková hranica nebola u žiadnej z vakcín definovaná. Účinnosť tejto vakcíny bola stanovená 95 percent. Do klinického hodnotenia bolo zahrnutých viac ako 36 000 osôb. Kompletná ochrana nastáva týždeň po 2. dávke. Vakcína je náročná na transport aj skladovanie (maximálne 6 mesiacov pri teplote -90 až -60 °C), uchováva sa na suchom ľade, pri vybratí z mrazničky sa neotvorená vakcína dá uchovať pri teplote 2–8 °C päť dní, pri teplote do 30 °C dve hodiny, vakcína nesmie byť znovu zmrazená. Pri otvorení a nariedení môže byť pri teplote 2–30 °C používaná šesť hodín. Najčastejším nežiaducim účinkom z klinických hodnotení odpovedajú aj z praxe hlásené nežiaduce účinky. Väčšinou ide o influenza-like syndróm, teda únavu, bolesť hlavy, svalov a kĺbov, prípadne bolesť a zdurenie v mieste vpichu, ktoré v priebehu niekoľkých hodín alebo niekoľko málo dní ustupujú. Medzi najvážnejšie nežiaduce účinky patria alergické reakcie, ktoré môžu mať vzácne aj charakter anafylaktického šoku.

Moderna

Je tiež dvojdávková vakcína typu mRNA, druhá dávka by mala byť aplikovaná ideálne 28. deň (maximálne do 35 dní). Na rozdiel od predchádzajúcej vakcíny tu dochádza ku kompletnej ochrane až 14 dní po druhej dávke. Účinnosť je stanovená 94,1 percenta. Skladuje sa pri nízkych teplotách (-25 až -15 °C), ale dovolený tu nie je suchý ľad. Po transporte pri týchto nízkych teplotách môže byť fľaštička uchovávaná 30 dní v chladničke, po vybratí môže byť pri 8–25 °C uchovávaná po 12 hodín, opäť nesmie byť znovu zmrazená. Čas použiteľnosti po otvorení je šesť hodín pri teplote 2–26 °C. Nežiaduce účinky sú podobné ako u predchádzajúcej vakcíny, ide o chrípke podobné príznaky, prípadne kožné reakcie. Pri každej vakcíne treba rešpektovať uvedené kontraindikácie, rovnako ako diagnózy, u ktorých by sa malo k osobám pristupovať individuálne a s veľkou pozornosťou k očkovaniu krehkých seniorov.

AstraZeneca

Oproti dvom predchádzajúcim má táto adenovírusová vakcína nespornú výhodu – jej uchovávanie je oveľa jednoduchšie, a naopak sa musí chrániť pred mrazom. Skladuje sa 6 mesiacov pri chladničkovej teplote 2–8 °C. Výhodou je aj to, že druhá dávka môže byť podaná v rozpätí 3–23 týždňov. Účinnosť je 59,5 percenta. „Aj pri tejto účinnosti sa u očkovaných zabránilo ťažšiemu priebehu ochorenia COVID-19. Práve táto vakcína by vzhľadom na podmienky skladovania mohla byť najprijateľnejšia pre praktických lekárov,“ hovorí Mgr. Storová. Nežiaduce účinky sú aj tu podobné výsledkom z klinických hodnotení, teda pocit tepla, svrbenia a podobné symptómy v mieste vpichu, pocit únavy, zimnice, bolesť kĺbov, svalov, nauzea. Navyše sú tu oproti predchádzajúcim vakcínam hlásené hnačky.  

Najčastejšie dezinformácie o očkovaní

  1.  Vakcína vyvinutá v tak krátkom čase nemôže byť účinná. Farmaceutickým firmám ide len o zisk, a nie o bezpečnosť ľudí.

Fakt: Vírus SARS-CoV-2 je podobný vírusom SARS a MERS. Tímy, ktoré sa venovali výskumu vakcín na tieto vírusy, využili mnohoročné predchádzajúce znalosti. Vzhľadom na celosvetové šírenie mohlo byť do výskumu zaradených viac centier a do štúdií podstatne viac ľudí rýchlejšie ako kedykoľvek predtým. Vzhľadom na celosvetovú pandémiu sa podarilo údaje nazbierať v krátkom čase, navyše farmaceutické spoločnosti sú ochotné investovať do výskumu oveľa viac finančných aj ľudských zdrojov. Hodnotenie nových vakcín prebieha podľa zvyčajných štandardov pre zabezpečenie kvality, bezpečnosti a účinnosti a rozhodnutie o registrácii je podložené potrebnými údajmi. Zrýchľujú sa hlavne administratívne kroky. Výskum vakcín bol v niekoľkých krajinách podporený aj z vládnych zdrojov.

  1.  Vakcíny obsahujú bunky z potratených detí.

Fakt: Vírusy nie sú schopné samostatného množenia mimo hostiteľskej bunky, na ich kultiváciu/výrobu sa bunky musia používať. Najčastejšie ide o tkanivové kultúry zvieracích buniek alebo ľudských buniek, izolovaných z nádorových klonov alebo ľudských kmeňových buniek. Vakcinačné vírusové častice sú na týchto tkanivových kultúrach (pestovaných dlhodobo v živnej tekutine) namnožené a následne z nej separované. U niektorých vakcín sú používané línie buniek embryonálneho pôvodu. Tie sú však po desiatky rokov uchovávané ako bunková kultúra. V žiadnom prípade nedochádza k vykonávaniu potratov za účelom vývoja a výroby vakcín a samotné vakcíny tieto bunky neobsahujú.

  1.  Vakcíny farmaceutických spoločností BioNTech/Pfizer a Moderna pracujú na princípe tzv. mRNA. Ide o neznámu a doposiaľ nevyskúšanú technológiu a nevieme, čo v tele napácha za škody.

Fakt: Aj keď ide o nový typ vakcín, na ich vývoji sa pracuje už takmer 30 rokov. Nejde teda o celkom novú narýchlo vyvinutú metódu. Svetovými priekopníkmi platformy mRNA boli práve spoločnosti BioNTech a Moderna.

  1.  Vakcíny môžu zmeniť ľudskú DNA a spôsobujú genetické poruchy.

Fakt: Vakcíny obsahujú len genetickú informáciu pre tvorbu tzv. spike-proteínu, čo je identická bielkovina, ako je na povrchu koronavírusu spôsobujúceho ochorenie COVID-19. Po podaní vakcíny bunky prečítajú genetickú informáciu, a na jej základe začnú vytvárať tzv. spike-proteín. Imunitný systém bude s týmto proteínom zachádzať ako s cudzorodou látkou a vytvorí proti nemu prirodzenú obranu. Pokiaľ očkovaná osoba príde neskôr do styku s vírusom SARS-CoV-2, imunitný systém rozpozná spike-proteín a bude pripravený naňho zaútočiť. Vakcína ľudskú DNA nemení, ani nespôsobuje genetické vady. Pokiaľ by mala meniť ľudskú DNA, muselo by ju meniť napr. všetko, čo zjeme, alebo pri akejkoľvek infekcii iným mikroorganizmom.

  1.  Očkovanie spôsobuje poruchu plodnosti kvôli príbuznosti protilátok s proteínom syncytín-1, ktorý by mohol narušovať vývoj placenty a spôsobiť neplodnosť žien.

Fakt: V predklinických štúdiách nebol vplyv vakcín na fertilitu potvrdený. Len malá časť spike-proteínu pripomína časť proteínu syncytín-1, ktorý je životne dôležitý pre tvorbu placenty. Sekvencia aminokyselín, ktoré sú podobné v syncytín-1 a v S-proteíne je pomerne krátka. Len dve veľmi malé časti týchto proteínov vyzerajú rovnako, takže je veľmi nepravdepodobné, že by protilátka proti S-proteínu „napadla“ syncytín-1 (podobne ako pravdepodobne nedochádza k neplodnosti po infekcii vírusom SARS-CoV-2, kedy sú tiež tvorené protilátky proti S-proteínu). Okrem toho, ani v predklinických štúdiách nebol potvrdený vplyv vakcín na fertilitu.

  1.  Prečo očkujeme, keď aj očkovaní sa môžu nakaziť?

Fakt: Po každom očkovaní sa dá potenciálne nakaziť, ale dá sa predpokladať, že priebeh choroby bude výrazne ľahší a vírusová nálož nižšia. Vakcína preukázateľne (podľa štúdií fázy III revidovaných EMA) chráni pred ťažkým priebehom COVID-19. Predbežné údaje z Izraela, kde je preočkovanosť zatiaľ najvyššia, preukazujú, že u očkovanej populácie sa znižuje aj prenos vírusu.

  1.  Informácie o nežiaducich účinkoch sú utajované.

Fakt: Naopak, EMA aj ŠÚKL informujú o nežiaducich účinkoch ešte transparentnejšie ako u iných liečivých prípravkoch. Okrem jednotlivých hlásení prechádzajú vakcíny mesačnými hodnoteniami farmakovigilancie. ŠÚKL nedávno zverejnil prvé hlásenie, ktoré by mohlo prípadne súvisieť s nežiaducimi účinkami vakcíny. Všetky hlásenia sa posúvajú EMA, ktorá ich vyhodnotí. Napríklad dnes už vieme, že hlásené úmrtia v Nórsku nemali súvislosť s očkovaním.

  1.  Vakcíny obsahujú tukové častice, ktoré pri aplikácii môžu spôsobiť trombózu.

Fakt: Lipidy sú normálnou súčasťou telových tekutín, navyše vakcína sa aplikuje do svalu, riziko podobných komplikácií je teda veľmi nepravdepodobné, a navyše žiadne pozorovania o tejto súvislosti neinformujú. Naopak, je celkom bezpečne preukázané, že samotné ochorenie COVID-19 spôsobuje trombózy, ikty a srdcové komplikácie (okrem ťažkých pneumónií, ARDS, cytokínových búrok a multiorgánového zlyhania).  

V závere prednášky odpovedala Mgr. Storová na niekoľko najčastejších otázok účastníkov webinára:

  • Môže byť vakcína spoločnosti AstraZeneca používaná aj u osôb starších ako 80 rokov? 

Už na jeseň bolo známe, že klinické hodnotenia tejto vakcíny prebiehajú väčšinou u vekových skupín 18–55 rokov. Aj v štúdiách u vakcín spoločností Pfizer a Moderna bolo tiež najviac sledovaných vo vekovej skupine 18–55 rokov. Percento seniorskej populácie u mRNA vakcín bolo okolo 20 percent, u vakcíny spoločnosti AstraZeneca predstavovaloi len okolo šesť percent. Je fakt, že u starších osôb bola tiež dokumentovaná imunitná odpoveď, takže aj starší ľudia sú do značnej miery chránení. Všeobecne u seniorskej populácie je imunitná odpoveď na akúkoľvek vakcináciu nižšia, za čo môže senescencia imunitného systému. Aj WHO podporuje očkovanie seniorov 80+ touto vakcínou. EMA však radšej odporúčala spoločnosti AstraZeneca, aby získala viac údajov o účinnosti a bezpečnosti u staršej populácie. Napriek tomu po dlhých diskusiách nebola u tejto vakcíny horná veková hranica obmedzená. Pokiaľ tak niektoré štáty robia, nie je to z dôvodov odborných, ale z rozhodnutí súvisiacich s národnými očkovacími stratégiami. Pre všetky vakcíny však platí, že treba zhodnotiť stav seniora, aby bol schopný pri prípadnom výskyte nežiaducich účinkov ich zvládnuť.

  • Má zmysel s ohľadom na nižšiu účinnosť AstraZeneca očkovanie zdravotníkov?

Imunitná odpoveď na vakcínu je preukázaná, očkovanie teda určite zmysel má aj u zdravotníkov.

  • Ako je to v prípade vakcíny spoločnosti Pfizer/BioNTech pri jej aplikácii v domácom prostredí, kedy je vystavená často zložitému transportu?

Podľa doposiaľ dostupných údajov nie je dosť informácií o tom, ako prevážať vakcínu po vyzdvihnutí v rozmrazenom stave. Nie je vylúčené, že pravidlá budú zmenené.